新农合医保在基层的设施状况

　　摘要：中国自建国以来一直是以二元制为发展模式的，我国农民人口基数大，长期以来缺少XX和集体的社会保障，农村居民在医疗卫生方面呈现出弱势的现象，农村居民看病困难、看病费用高等问题已成为不争的事实，新农合医保是现代社会新形势背景下我国xxxx为了解决这一难题，提高农民健康保障水平而采取的一重大举措，新农合政策的实施的根本目的是改善他们因支付能力弱而出现的因病致贫，因病返贫现象。但是在调查中发现，新农合医保在具体的实践中却也暴露出了很多的问题，我们要对这些暴露出来的问题加以分析，针对性的采取一些措施，可以更好的完善和发展新农村合作医疗保障制度，从而提高参合率，扩大合作医疗保险的筹资水平，逐渐将合作医疗建设成为一个覆盖所有农民的社会医疗保险体系，以保证合作医疗的长远发展。

　　关键词：新型农村合作医疗制度；农民；设施建设；参合

　　我国是一个农业大国。三农问题也是我国的基础设施支撑力量。农民是我国的主力军，农民的健康问题如果不能得到有效解决，那么也就无法保障农民最根本的利益，所以说全面建设小康社会也就无从谈起。我们要采取一定的措施有效的解决农村居民因病致贫、因病返贫的恶性循环现象，进而实现人人享有卫生保健的社会目标。而且切实保障农民的身体健康，对于提升整个中国社会公民健康水平的发展有着极其重要的现实意义，也意味着我国农业经济的健康稳定发展。为了解决农民看病难，看病贵的问题，国家建立了“新农合”这一新型农村合作医疗制度，形成了以家庭为单位自愿参加，以县(市、区)为单位统筹，个人缴费、集体扶持和XX资助相结合的筹资机制，建立了参合农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算报销办法。

　　新型农村合作医疗制度与以往在新中国历史上曾经多次实施过的农村合作医疗制度有较大不同，而中央XX的意图是将该项制度作为今后在市场经济体制下建立农村医疗卫生服务体系的重要内容。新农合是新形势下xxxx为切实解决农业、农村、农民问题，提高农民健康保障水平的重大举措。从2002年起，中央提出要在全国逐步建立起以大病统筹为主要模式的新型农村合作医疗制度。从2003年起，新型农村合作医疗制度处于试点阶段。在这几年的试点工作的实践与总结中，新型农村合作医疗建设受到广大群众的普遍欢迎，也取得了一定的成就，但是在具体实践中也暴露出了很多的问题，我们针对这些相关问题进行试探性的分析并提出一些对策加以解决，希望可以进一步完善这一政策。

　　中央XX在以往历次(包括1960、一965、1970、1978、1993、1997年)发布的关于合作医疗的相关政策文件中，都一直是强调加强领导，规范性的管理和民主监督这样的形式，但是对于XX的经济责任却从未涉及，以往的农村合作医疗主要是由村集体和农民承担筹资责任，XX财政不予支持。但是，目前的实际情况是农村居民收入水平普遍较低，仍然主要依靠农村集体和农民为主进行筹资就难以在市场经济条件下建立起合作医疗制度。归于这种现象，2002年，中央《关于进一步加强农村卫生工作的决定》规定“实行农民个人缴纳、集体扶持和国家补助相结合的筹资机制”。并明确指出，从2003年起中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每人每年给予10元的补助资金，地方财政的补助每人每年不低于10元钱，农民也出10元钱。新型农村合作医疗制度在于筹资制度设计中，XX成为合作医疗制度的筹资主体之一，并且承担主要的筹资责任。这种筹资制度的创新也是对农民参加合作医疗最具有吸引力的地方。

　　新型农村合作医疗制度的主要内容之一是大病统筹。最近的实际情况出现了农户因大病负担返贫、致贫的现象，这种现场成为影响农村经济致富发展和社会稳定的不利因素。从现实求的紧迫性出发，所以XX在这一制度中明确规定实行大病统筹是新型农村合作医疗制度的主要内容之一，这一制度内容可以减轻农民的大病经济负担、遏制农村因病返贫和致贫的现象，这也可以说是新型农村合作医疗制度设计的主要目标。这与以往的农村合作医疗制度是不同的，这也是这一制度的亮点之处，而且具有相当的合理性和重要的现实意义。

　　以往①农村合作医疗由村集体和农民筹建，其主要形式是“村办村管”、“村办乡管”和“乡村联办”，乡(镇)及其以上XX不承担合作医疗制度的组织、发动和管理的责任，而新型农村合作医疗则由XX参与推动。省及省以下的XX部门同时也都设立了管理机构或经办机构，这些机构的人员和办公经费需列入同级财政预算，这就使得组织和管理新型农村合作医疗制度成为XX日常工作的内容之一，XX成为组织实施新型农村合作医疗制度的主体。XX系统拥有强大的社会资源的动员力量和组织力量，在推行新制度方面具有不可比拟的优势。

　　以往的②农村合作医疗基本上是在一个行政村的范围内或乡镇范围内统筹医疗资金，合作医疗制度的覆盖范围以行政村和乡镇为界。新型合作医疗实行以县(市)为单位进行统筹，即使在起步阶段以乡(镇)统筹的，也要逐步向以县(市)统筹过渡。与以往的农村合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度的覆盖范围扩大到县一级，打破了村乡界限。这样一方面通过在更大范围的农民群体共同筹资和县级财政支持，可以较大幅度提高合作医疗的筹资水平，从而为实现“大病统筹”的政策目标创造了有利条件。

　　当前农村在医疗服务可及性方面呈现着投入不足，作为云南省弥勒昆立医院副总经理、市场部主任，本人拥有着亲身的体验。在云南省弥勒县就呈现着医疗卫生服务设施极其简陋的现象，例如图1，这就是云南弥勒县的B超检测室，门上的字体都是采用粉笔色进行书写上的。这种现象不光是只有该县才存在。同时临县也不同程度的出现了这样的现象。这种情况造成了其效率低下，“看病难”的问题依旧没有因为这一新制度的实行而被广大农民摆脱。当前，我国各级财政实行“分灶吃饭”的制度，把卫生资源主要投放在城市，卫生资源的分配与需求开始呈现着“倒三角”的状况，而且很多地方和县乡财政呈现紧张状态，对新农合重视程度不够，投入逐年减少，城乡之间卫生资源分配的不公平性就进一步加大。农村占总人口70%，却仅占不到20%的卫生资源，以③2000年为例，农村人均卫生事业费12元，仅为城市人均卫生事业费的27.6%。1991年到2000年，全国新增卫生经费投入只有14%投入到农村，而14%中的89%又成了“人头费”，真正专项的农村卫生经费只有1.3%。而这10年间，中央XX拨给合作医疗的经费是每年500万元，各级地方XX配套资金也是每年500万元，全国每年各级XX对合作医疗的总投入，让8亿农民分摊，平均每人每年仅有l分钱。投入的不足导致了一系列问题。

　　首先，机构不健全。不少试点的乡镇并没有按照规章制度严格的设立合作医疗管理办公室，日常工作呈现出无专职人员负责的现象。而有的乡镇虽然设立了合作医疗管理办公室，但是对于专业配备人员的设立却迟迟不到位。二是运行经费不足。工作人员的工资较低而且经常不能按时定额的发放，工作经费更是难以落实，严重影响了新农合工作的正常开展。三是基础设施差（图2），工作效率难提高。不是合作医疗管理办公室不是缺少办公用房，就是缺少办公设施。甚至一些县合作医疗管理办公室至今都不具备传真机、复印机这些工作设备，就连微机只有1台，而且也是低配置的被淘汰的旧微机，经常要修理几乎是一个表面的设备仪器而已。其次，农村医疗卫生机构基础设施差（图3、图4、图5），效率低下。很多地方的农民不愿意参加合作医疗的一个重要原因就在于看到该农村卫生基础设施建设滞后，医疗设备不足，卫生技术人才缺乏，对其没有信心。乡村诊所的医生大多都是由原有的人民公社时期的“赤脚医生”转化而来，整体素质不高，无法靠技术吸引病人。这些因素都降低了农民参合的积极性。可见农村基本医疗保健服务的可及性还是存在问题的，新农合还无法全面保障新时期农村居民多种层次、多种类型的卫生服务需求，农民看病难的问题还将持续下去。而这所引起的严重后果:一是部分农村居民不愿参加新农合，怕交了钱看不了病;二是农村居民看病都挤向了县城或省市大医院，一方面大医院人满为患，另一方面乡镇卫生院却一直闲置，这样就造成了合作医疗基金和卫生资源的浪费，不利于新农合的健康发展。

　　现在社会的飞速发展，医疗费用也增长的很快，已经超出了农民的可承受范围，“看病贵”成为农民心头最大的痛。第三次国家卫生服务调查显示，④过去五年，农村居民年均收入水平增长为2.4%，而年医疗卫生支出却增长了11.8%。农村两周就诊率为139.2%0，与1998年调查结果相比下降了15.4%。出现这种现象的根本原因就在于老百姓无法支付昂贵的医药费，所以也不敢去医院，只能拖自己的病，呈现出小病抗、大病躺这样的状态，“看病贵、住院贵”成为人们讨论的重要话题。

　　新农合可持续发展的一个关键就是要降低医疗服务递送体系的成本，为参合的农民提供质优价廉的药品与服务。但是当前医疗费用的过快增长的原因众多，医疗费用并没有因为这一制度的实行而降低。首先，医生不按照他们意识到的对病人最有利的方式诊治病人，而是诱导病人过度使用医疗资源，影响他们对卫生服务的利用，医生在给病人诊治时开大处方，多开药，开贵药，诱使病人过度使用高精端医疗设备等。

　　其次，现在出现的医药合谋现象则进一步提高了医疗服务递送体系的成本，进而加重了参合农民的负担。在当今市场化的背景下，药品经销商通过各种渠道渗入到医院中，与医院管理者形成医药合谋。大多数医疗机构在XX投入不足，医疗服务收费定价偏低的情况下，逐渐成为药品的推销商。而各级药品经销商与医院管理者、医生等吞噬了大量利润，导致药价虚高，而药价虚高的成本则又会通过医生的处方转嫁给患者，药品收入几乎成为所有医院主要的收入来源。有人统计，⑤乡镇卫生院药品收入占医院收入的86%，县级医院达60%一70%，而这些现象进一步加重了参合农民的经济和心理负担。这些现象对新农合的建设与推广造成了很多不良影响:一方面助长了医疗机构盲目购进医疗设备、重复建设等现象，导致医疗卫生资源的浪费，增加了新农合递送服务体系的成本，致使新农合基金的透支;另一方面则是造成了药价虚高，老百姓更看不起病，因病致贫、因病返贫的常见现象。

　　农民最关心的是能否从新合作医疗中获得实惠，如果缴费不高又可以得到质量可靠、价格低廉的医疗服务，那么他们肯定积极的参加合作医疗，但是我们在新农合的医疗补偿制度设计中却存在着问题。

　　参与新农合的农村居民需要提供的证件较多，并需要由乡镇的农医办在市农医接报中心代理，这种做法的目的是防止资金被挪用，因而采用了相对繁杂的报销程序，主要就是为了避免统筹资金的安全使用。在实践中，部分参保农民在办理过程中，觉得报销手续复杂、麻烦。使参保农户或乡镇农医办代理报销工作人员来回跑来跑去（图6），他们意见较大。就降低了农民的参合率。而且由于各地制定的管理办法限制条件过高、过严，具体体现为报销比例偏低，当农村居民在身患重病的时候这点救助金几乎是杯水车薪。患者补偿金额低远低于农村居民的实际要求。还有部分特殊群体无法参与，如农村的五保户、特困户等无力缴纳投保资金，而有些农转非人员又没有资格参加农村合作医疗保障。另外，定点医疗机构服务态度不好和农村居民自身素质所限等，导致老百姓对这一政策的总体反映:一是报销的钱少;二是住院不自由;三就是报销起来太麻烦。

　　人们都在等待着乡镇的农医办给予自己报销医药费用

　　而且由于XX对新型农村合作医疗政策实施的是补贴与自身交费相结合，实行医疗费用报销值，自己在就医时先由本人垫付一部分，然后由XX报销一部分金额。但是新农合村组合的问题是自付率较高，较高的费用门槛使得贫困家庭无力垫付金额较大的医疗费用而放弃看病就医。这种状况的存在深刻的问题是这类低收入人群无法获益，而且还会引起逆向转移支付。因为富人的支付能力较高因而享受XX的补贴和医疗保障反而更高，形成了富人既富有又享受保障的，越穷反而不能享受保障，这也就与医疗保障的本质相悖。因而加剧了农村公共领域的不公平现象。由于我市的农村地区的居民大病救助体系尚没有建立，并且医疗机构的救助资金严重缺乏，而且配套政策的不完善进一步的削弱了新型农村合作医疗制度对农村居民的吸引力。

　　新型农村合作医疗保障政策能否实施的核心为筹资，筹资能力的高低决定了该项政策的效果。由于种种原因导致了筹资机制的不完善，其结果是不仅仅严重了影响了资金来源，同时农民的参合率也是关系到资金筹措多少的关键，参合率较低也就会导致资金统筹水平低（图7），资金低的后果就是保障能力弱，保障能力弱又降低了农民的参合率，这是一种恶性循环的情况。

　　而且在这一过程中，经济发展状况较好的一些乡镇的参合率较高，而条件差的乡镇参与率很低。许多乡镇为了完成上级的任务，给各乡镇下达强制性的任务，使得许多乡镇为了提高参合率采取了很多不合理的措施，这样虽然参合率看起来很高，但是这种筹资模式带来了农村居民的普遍不满，使得新农合工作无法继续深入开展。新农合在推行中明确了XX的筹资责任，中央财政和地方财政对参加合作医疗的农民分别给予年人均10元的医疗补助资金，但这个筹资水平却不足以应对当前广大农民多层次、多类型的医疗保健需求。筹资水平低限制了新农合的补偿水平，因此，很多农民不愿意参加合作医疗，认为报销规模小不足以应对大病对农民的损害。

　　新农合所面临的最大问题是在自愿原则的前提下，如何保持较高的参合率。所以在制度推行前期对广大农村干部、群众进行宣传教育和引导是必要的必要的。例如在云南省的西二镇海泊村就专门建立了委员会科普服务站（图8），这是很好的一个榜样。XX部门应当制订出针对不同地区制定合理的宣传方案，可以通过各种宣传媒体，加强对维护农村居民健康权益和开展新型农村合作医疗的宣传教育。这种宣传要客观的分析和评价新型农村合作医疗制度，根据不同健康状况下农村居民的心理开展工作，要要实事求是，避免夸大或是只介绍新型农村合作医疗的优点。除此之外，更为重要的是我们要针对新农合在实践中暴露出的问题，加强研究，尽快提出应对之策，提高制度的吸引力。

　　首先，要解决如何确定更为科学合理的门诊费用、住院费用起付线、封顶线及不同医疗机构的补偿标准等，需要进一步认真研究，新农合应以保证最大多数的农民得到实惠为原则，不断改进，在保证资金略有结余的前提下，让农民得到更多的实惠。我们可以根据我国各个地区差异大，各地经济发展水平不平衡的实际情况，采取针对性的政策，探索制定不同的补偿方案。在不发达地区和试点的初级阶段，可以更多的考虑农民的受益面，以保障大病农民能够得到及时合理的治疗，能够看得起病。而在发达地区，补偿方案的设计应当更多的考虑保大病，适当提高补偿比例，增加补偿金额。另外，针对重症慢性疾病，如恶性肿瘤、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭等，在各定点医疗机构发生的门诊费用，可以按住院比例补偿，同时住院补偿比例应适当提高。

　　其次，简化报销手续，尝试实行定点医疗机构当场报销制度。只要参合农民个人提出申请，并经主管医生同意和签字的，均可在当场办理报销手续。还可以建立网络报销系统，实行随时结报。建立独立的参合农户结报磁卡，为县、乡合作医疗管理办公室及各定点（图9）医疗机构配备符合网络结报要求的计算机、打印机等设备，在县合作医疗管理办公室建立控制系统，相互之间实行联网，并安装审核、结算软件，实行随时报结。通过借助于现代化的管理手段，实现管理工作的网络化和信息化，方便参合农户报销。

　　云南省的西二镇海泊村采用的在委员会定点医疗报销方式

　　在医疗服务的可及性方面我们应做好如下方面的工作，解决“看病难”问题。

　　第一，要健全管理机构，实现正常运行。首先健全县、乡两级合作医疗管理办公室。县乡两级XX要按规定成立合作医疗管理办公室，在这一方面云南省的西二镇海泊村就真正的落实到了这一点（图10）。同时要督促人事、财政、卫生等部门尽快配足、配齐该办公室的工作人员。同时要加快基础设施投入。要为县、乡两级合作医疗管理办公室配备必要的设施，如办公用房、档案厨、微机、打印机等，逐步实现网络化办公，以保证两级合作医疗管理办公室能够正常运行。第二，强化基础设施，加强队伍建设（图11），提高卫生服务质量。当前，随着农村经济的发展和农民收入的增长，要针对性的提高乡村卫生服务的利用率，改善农村医疗设施、提高服务质量。所以要在房屋、设备、人员、技术、管理等方面要加大投资（图12）。其次要对农村医疗卫生人员的培养和培训进行加强，提高现有乡村医生的医疗水平，可以为乡村医疗机构培养具有多方面医疗保健知识的“全科医生”，加强对乡村医疗队伍的职业道德教育和管理，改善医疗服务的态度。第三，要增强农民对农村基层医疗机构以及这些医生的信任度。长期以来，相当多的参合农户对社区医院以及乡镇卫生院不信任，自己宁可选择成本高的大城市乡镇卫生院去就医，也不愿意在自己乡镇上就医。这就导致了大城市医院出现人满为患，而乡镇卫生院门的医疗卫生资源被闲置浪费。我们可以在基层农村卫生医疗机构设立全科医生，负责对农民患者就医时的初步诊治以及疾病的预防、保健、健康教育等服务。这样不仅可以解决大医院人满为患的困境，同时还使乡镇卫生院步入良性循环，走上健康发展轨道。另外，也方便了农民及时就医，节约了医疗费用，保证合作医疗基金发挥最优的补偿作用。同时医生要将患者的病情和针对该病情采取的几种不同治疗方案及其费用真实的告知患者，让患者心里有数，自行选择。而确定使用药的药费目录也要告知患者。新农合基本用药目录可以参照使用城镇职工基本医疗保险用药目录，也可以根据农村当地实际自己制定用药目录，严格规定目录外药品和诊疗费用占总医药费用的比例，并实行病人审核签字制。这样可以慢慢的解决“看病贵”问题。

　　云南省的西二镇海泊村成立的合作医疗管理办公室

　　云南省的西二镇海泊村房屋、设备、人员、技术、管理等方面基本都已经到位

　　农村医疗保障是一个完整的系统，需要发挥各个子系统的功能。而当前我们所推行的新农合在具体实施中与农村公共卫生保健却相割裂，不仅造成患病人群数量的增加，使新农合保障资金支付出现压力，最主要的是不利于人民群众健康水平的提高，这种背景才使新农合互助共济效果受到了严重影响。因此重新建设农村公共卫生保健体系势是必须的，不可怠慢的。在当今市场经济体制下，农村预防保健一直是与传统合作医疗结合在一起的，它们的结合发挥了巨大的作用，改善了广大农村居民的身体健康，并因其巨大功效，被世界银行和世界卫生组织所赞誉。所以我们可以仿效这一结合，将医疗保障与公共卫生相结合。这种模式在国外也有成功的例子。例如，⑥X的健康保险组织“蓝盾”、“蓝十字”等，就将健康教育、预防保健同医疗保险相结合，以此来减少基金支出。在我国云南典型的例子就是云南省弥勒昆立医院（图12），该医院是新型农村合作医疗定点医院，是城镇居民医疗保险定点医院、职工医疗保险定点医院。该医院是县卫生局批准，具心脑血管、肿瘤专科特色的综合性医院。该医院狠抓基础设施建设，改变“等、靠、要”的思想，真正的落实了公共卫生与新农合的结合。在这一结合的过程中，首先，XX要转变观念。以往XX往往将公共卫生投资视为一种福利性消费，常常出现难以以投资理念保证持续稳定投入的现象。但事实上，公共卫生投入就其实质而言更是一项人力资源投资。从经济学理论分析，积极的预防保健可以有效降低个人的不良行为和习惯造成的社会福利损失。在我国医疗卫生资源总量不足的情况下，我们更应该加大预防保健的投入，尽量减少亚健康状态的人群，这样可以减少相应的医疗费用开支，实现社会效益和经济效益的进一步优化发展。因此，对于公共卫生的投入，XX应根据财政收入的增长，逐步增加其投入。XX应承担起主要的供给责任，调整农村卫生资源的分配布局，增加对公共卫生保健的投入，加强对农村公共卫生执行机构的监管以及对农村公共卫生人员的培训工作。

　　新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗相比它具有巨大优势，在保障农民身体健康，克服广大农民“因病致贫”“因病返贫”方面发挥了巨大作用。但通过试点，新型农村合作医疗在实践中也暴露出相当多的问题。我们要针对这些弊端实施一些制度创新，使新型农村合作医疗制度得以健康发展。在新的创新制度中，应采取有效的方法农民的参合率，降低医疗服务体系的递送成本，实现XX的良好治理，三者有机结合，才能共筑农村医疗保障体系。

　　新农合是一个事关亿万农民身心健康的新的制度安排，农民是我们这个时代不折不扣的弱势群体，他们对我国的现代化建设作出了巨大贡献，新型农村合作医疗制度的出台体现了党和XX对农民群众身体健康的关心，对农村经济发展、社会稳定的关注。我们有理由相信，通过制度的不断创新改进，新型农村合作医疗必将能在中国广裹的农村落地生根。唯有如此，农民的健康权益才会有保障，广大农民才不会“看病难”“看病贵”，才‘不会“因病致贫”“因病返贫”，社会才能够和谐，才会更好更快的发展。

　　参考文献

　　[1]《2000年第五次全国人口普查主要数据公报(第一号)》，中华人民共和国国家统计局，2001年3月28日

　　[2]《全国卫生经费投入情况》，中国经济网，2006年03月09日

　　[3]黄祖辉.中国“三农”问题理论、实证与对策[M].浙江大学出版社，2005年6月第1版，第370页

　　[4]林闽钢.中国农村合作医疗制度的公共政策分析[J].江海学刊.2002年第3期

　　[5]郑秉文等.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2004.

　　[6]杜乐勋等主编.中国医疗卫生发展报告No.2[M].北京:社会科学文献出版社，2006.

　　[7]张琪.中国医疗保障理论、制度与运行[M].北京:中国劳动社会保障出版社，2003.

　　[8]蔡仁华主编.中国医疗保障改革实用全书[M].北京:中国人事出版社，1998.

　　[9]龚向光.贫困地区农民合作医疗支付能力研究[J].中国卫生经济，1998(10).

　　[10]大国卫生之难:中国农村医疗卫生现状与制度改革探讨[M].王红漫，北京:北京大学出版社，2004.

　　[11]乌日图.医疗保障制度国际比较[M].化学工业出版社，2003(8).

　　[12]课题组.中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究[J].中国初级卫生保健，2000(7).

　　[13]汪宏，萧庆伦.中国农村合作医疗的受益公平性[J].中国卫生经济2005(2).

　　[14]王小万，刘丽杭.新型农村合作医疗住院补偿比例与起付线的实证研究[J].中国卫生经济，2005(3).

　　[15]周海沙，李卫平.新型农村合作医疗实际运行中的问题探讨仁[J].中国卫生经济，2005(5).

　　[16]丁少群，尹中立.农村医疗保障:新型农村合作医疗该向何处去[J].中国卫生经济，2005(3).

　　[17]毛正中，将家林.新型农村合作医疗制度的特征及目前面临的挑战[J].中国卫生经济，2005(1).

　　[18]李卫平等.我国农村卫生保健的历史、现状与问题[J].管理世界，2003(4).