中国城乡居民医疗保障制度的发展与改进

　　摘要：城乡居民的医疗保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分，关系到广大城乡居民的健康和素质的提高。不断进行对城乡居民医疗保障制度的改进，对于完善社会保障体系、提高人民健康水平、促进经济发展起着举足轻重的作用。中国的城乡居民医疗保障制度主要是由城市的劳保医疗、公费医疗制度以及农村的合作医疗保障制度构成的。本文主要分析了我国城市和农村医疗保障制度的发展趋势，并在此基础上提出了合理性的建议。

　　关键词：城乡居民医疗保障制度；改进城市和农村医疗保障制度；发展趋势

　　城乡居民的医疗保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分，关系到广大城乡居民的健康和素质的提高。中国的多项法律法规都明确地提出了应不断进行医疗保障制度的改进。尽快建立其实和我国城乡居民生活水平的的医疗保障制度，对于完善社会保障体系、提高人民健康水平、促进经济发展起着举足轻重的作用。[1]

　　我国的城乡居民医疗保障制度主要是由城市的劳保医疗、公费医疗制度以及农村的合作医疗保障制度构成的。在历史上，这些医疗保障的制度在提高人民健康水平，保障广大公民的基本卫生服务方面发挥出了巨大的功效。但是，随着社会主义市场经济的不断发展和人们对卫生服务的需求不断增高，旧的制度已显然适应不了新形势下的需求。[2]因此，城乡居民医疗保障制度的改进在我国广泛开展。本文将分别就我国城市和农村居民医疗保障制度的历史发展、改进历程以及发展趋势进行简要的探讨。

　　我国城市的城市居民医疗保障制度在上世纪50年代初建立在计划经济的体制下，它包括了劳保和公费医疗两大部分。劳保医疗属于社会医疗保险，主要对象包括国企职工，部分集体的企业通过参照执行，经费主要来源于企业按工资总额的一定比例提取的福利金。公费医疗是属于XX医疗保险，享受对象包括伤残军人、机关单位工作人员和大学生，经费主要来自于各级的财政拨款。这两项城市医疗保障制度在促进经济发展、保障城市居民身体健康和维持社会稳定的方面都起到了非常重要的作用。[3]

　　但是，随着我国卫生事业和改革经济体制的不断发展，这两个医疗保障制度所存在的缺陷也日益明显，主要体现在以下几个方面:

　　城市居民中有稳定工作的医疗费用几乎全部由企事业单位国家包揽，对于医患双方来说，都缺乏有效可行的制约机制，导致医疗费用上涨过快。[4]

　　公费、劳保医疗保障制度的覆盖面窄。目前的公费、劳保医疗制度只限于机关事业单位，全民所有制企业和部分集体所有制企业职工，城镇的其他劳动者大多数没有参与任何医疗保障制度。[5]

　　缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，城市居民医疗费用无稳定的来源。当企业经营困难时，不少企业采取定额包干的作法或拖欠职工医疗费，致使城市居民得不到应有的基本医疗保障。

　　目前的劳保医疗制度基本上是企业保险，服务和管理的社会化程度低，企业的社会负担重，不利于建立现代企业制度，不利于企业组织结构调整和劳动力合理流动。

　　综上所述，我国现行公费劳保医疗制度的改进已是势在必行的发展趋势。

　　与经济发展水平相适应，保障城市居民的基本医疗服务需求。[6]自改革开放以来，我国的经济和综合国力有了很大的发展，但我国仍然处于社会主义初级阶段，人均收入仍然不是很高。而当代医学诊断技术的不断发展，一些高新技术的临床应用，新药的开发和使用等往往都需要较高的费用。这样就形成了支付能力与服务能力之间的矛盾。过度的医疗保障水平势必会造成少数人医疗费用大量超支，而大多数人的基本医疗得不到保障。因此，在改进过程中，提出了保障城市居民基本医疗服务的概念。这就是说要使城市居民在患病时，能够得到目前所能提供的，能够支付得起的，适宜的卫生服务。[7]

　　我国的公立医院实行的是财政差额补助加医疗服务收费的“复合补偿”模式。多年来，财政补偿不足，技术劳务收费标准低于成本，“以药补医”的弊端已为人们所熟知。城市居民医疗保障制度的改进加大了对医疗机构行为的制约力度，抑制了医疗机构的业务收入。但医疗机构收支的矛盾日益加剧。[8]解决好医院成本补偿问题已成为医院生存与发展的核心问题之一。保证XX对医疗机构的投入与改革XX投入方式，制定扣除财政补贴部分的“准成本”收费标准，以及医药分离等改革措施将成为在今后一段时期内完善医疗机构补偿机制的重点。而解决好医院成本补偿的问题，解决好医院生存与发展的核心问题，才能为医疗保障制度改进的顺利进行创造一个良好的条件。

　　中国的农村居民合作医疗保障制度发起于上世纪40年代位于陕甘宁的医疗卫生合作社，其形式属于社区医疗保险范畴。它最基本的做法就是让广大群众使用集资的方式来支付必要的医疗费用，一起承担疾病的风险。自新中国建立以后，伴随着农业合作化的不断发展，这种合作式的医疗保障制度开始慢慢的在全国的范围内广泛推广。上世纪70年代的时候，我国有85%的生产大队都开始实行合作医疗。那个时候的合作医疗保障制度实行村、乡两级管理，国家在技术进行指导和帮助；农村的村、乡、县三级的医疗预防保健网为每个农村居民都提供起了医疗预防保健的服务；这种制度下的资金来源主要以集体的公益金为主，作为农民个人也自行拿出一部分的费用；当参与医疗保障制度的人患病就医时，产生出的医疗费用是可以从合作医疗保障的基金中获取一部分的补偿，补偿的比例和范围要因地而异。这一制度在那个时代下对推动农村的医疗卫生工作，提高农民群众的健康水平起到了非常积极的作用，受到了全世界的瞩目。[9]

　　但是，随着农村经济体制改革的深入，这种医疗保健的制度逐渐失去了集体经济的后台作为支撑，加上在实行过程中存在的一些管理问题以及广大公民对于合作医疗的片面错误认识，这种合作式的医疗保障制度在上世纪80年代初期就开始在我国农村迅速解体。自费医疗再度成为农村居民的沉重负担。[10]

　　虽然农村居民合作医疗保障制度在大部分农村地区已经解体，但是，这一深受广大农村居民欢迎的医疗保障形式并没有消失。许多地区经过不懈的努力探索，在新的经济体制下，又重新和恢复建立起了各种形式的合作式医疗保障的制度。[11]

　　由于没有了集体经济的支持，重新和恢复建立起来的合作式医疗保障的制度的资金绝大部分都来源于农民个人。其管理形式，补偿范围，合作内容也呈现出各种各样的模式。从管理形式分，有村管村办，乡管村办和乡管乡办等多种形式；[12]从补偿的范围来分，有“补大不补小”、“补小不补大”、“补小又补大”等多种形式；从合作的内容来分，有合药不合医，合医不合药，合医又和药等多种形式。

　　尽管合作医疗在我国农村呈现了恢复的势头，但其进一步的发展与完善仍然而临着许多的问题:第一，认识不一致，缺乏明确的指导思想，在工作中缺乏主动性和创造性；第二，无稳定的资金来源，缺少有效的筹资机制，操作难度很大；第三，缺乏新思路和新办法，资金的管理和监督等方面的问题仍然没有得到很好的解决。[13]

　　我国XX十分重视农村居民合作医疗保障制度的发展状况，卫生部将建立农村合作医疗保障制度作为开展初级卫生保健工作的一项重要内容，鼓励合作医疗在农村的发展。

　　我国的理论工作者近年来在全作医疗保障制度方面也开展了大量的研究工作，在总结农村合作医疗保障制度经验与教训的基础上，吸收借鉴国外医疗保险的先进经验和管理办法，为我国进一步广泛推广农村合作医疗保障制度提供了许多理论和技术方法方面的科学诊据。[14]

　　目前，我国已进入改革开放以来发展农村居民合作医疗保健制度最好的时期。随着有关合作医疗保障制度的政策不断落实和操作技术的不断完善，农村居民合作式医疗保障的制度仍会有较大的发展。其发展趋势有以下几方面的特点:

　　3.3.1多种形式长期并存

　　虽然合作医疗在我国农村广泛开展，但是合作式医疗保障的制度依然属于社区的健康保险的范围，主要的基本组织单位依然是以社区作为主要单位，各个地区之间在“自愿量力、民办公助、因地制宜”的基本原则下建立起本地的合作式医疗保障的制度。合作式医疗的资金主要来源农民们自愿拿出的合作式医疗参保金，它的筹资比例，保障程度，保障范围以及管理方式主要是根据当地的一些情况来具体的设定。多种合作式医疗保障的制度同时并存。[15]

　　3.3.2保障能力和社会化程度不断提高

　　保障能力和社会化程度不断提高。虽然各地区合作医疗保健模式有所不同，但其发展规律和发展方向都有许多相同之处，即不断提高合作医疗的保障能力和社会化程度。许多现有农村合作医疗的主要作用仍然只是一种卫生服务筹资的方式，它的抗风险能力和保障能力都比较低。随着农村经济也在不断的发展，人们对合作式医疗保障的制度的认识也在不断的提高，以及合作式医疗管理的水平不断的改善，合作医疗筹集资金的水平将会不断提高，合作医疗补偿的比例和范围都将会增加，合作医疗基金的统筹与管理层次将会向乡、县两级发展。合作医疗的社会化程度和保障能力也将因此而不断的提高。

　　3.3.3与农村卫生服务体制改进并行

　　农村的三级医疗卫生预防保健网和农村的卫生队伍都是为广大农民兄弟提供最基本的卫生服务的技术力量和组织基础，是良好的实行合作式医疗保障的制度最重要的保证；合作式医疗的不断发展也有利于巩固农村的三级医疗卫生预防保健网，扩大农村的医疗卫生队伍。因此，农村居民合作式医疗保障制度的改进应该同农村的卫生服务体制的改革同时配套进行，才能够获得最好的效果。

　　与农村具名合作医疗保健制度的改进相配套的卫生服务体制改革措施主要有以下几个方面：

　　(1)加强乡村医生的管理，促进乡村一体化管理模式的发展。合作医疗解体后，农村个体医和集体卫生室承包的现象大量出现，弱化了乡、村两级卫生组织的关系，由于相互问经济利益的驱动作用，致使两级卫生组织出现了业务独立，相互竞争，管理失控，质量下降的局面。为了使合作医疗保障制度得以正常的运行和发展，首先，要解决的问题就是加强对乡村医生和村卫生室的管理，加强乡村两级卫生组织的联系。目前，在这方面较为成功的做法就是建立乡村一体化管理模式。这种模式是指在乡卫生院与村卫生室之间建立更为密切的有机联系，乡卫生院对村卫生室的人员、业务、财务、行政和药品购销等实行全面统一的管理。从而将村卫生室的管理纳入到系统、规范和科学的轨道上。

　　(2)强化行医规范管理，提高服务质量，控制卫生费用。合作医疗保障制度持续稳定的发展必须建立在预算平衡和保证服务质量的基础上。强化行医规范管理是保证服务质量，控制医疗费用的重要手段。因此，在实施合作医疗保障制度的同时，必须要建立和实施包括诊疗规范，转诊制度，基本用药目录等一整套行医中的标准规范。

　　(3)促进农村卫生医疗资源的合理化配置，提高卫生医疗资源的有效使用率。虽然就总体而言，我国农村的卫生资源仍然处于较低的水平。但是如果卫生医疗机构的设置不是很合理，卫生资源就不能得到高效的利用。如果这些问题得不到解决，合作式医疗保障制度有限的资源就不可能得到很好的利用。因此，根据区域规划的指导思想，合理调整卫生机构的布局、功能和规模，提高卫生服务提供的效率将会有利于农村居民合作医疗保障制度的健康发展。

　　城乡居民医疗保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分，关系到广大居民的健康和全民素质的提高。不断实施对医疗保障制度的改进，对于完善社会保障体系、提高人民健康水平、促进经济发展起着举足轻重的作用。加快改进城乡居民的医疗保障制度，是构建社会主义和谐社会、落实科学发展观的民心工程。通过改进城乡居民的医疗保障制度，切实的落实我国公民的医疗保障，解决广大公民的看病难、贵的问题。

　　参考文献

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