有关慢性阻塞性肺疾病患者心理特征及护理

[摘要]：

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统常见慢性疾病之一，患者常常伴有负性情绪。随着护理心理学的发展，临床护理人员更加关注患者的心理健康。本文从慢性阻塞性肺疾病患者心理特点、影响因素和干预措施进行综述，旨在为临床护理干预提供借鉴。

[关键词]：慢性阻塞性肺疾病；心理护理；研究进展

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease, 简称COPD)是一种常见的呼吸系统疾病, 持续性呼吸道症状和气流受限是特征,反复咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难是主要表现[1]。我国患有COPD的人数正在增加，并且COPD患者的病情经常逐渐变化，这严重威胁着人们的健康， COPD的病变主要影响肺部，但与此同时，不应低估疾病对患者日常生活、社会和精神活动的损害，精神焦虑是疾病引起的对大脑外活动的严重损害的主要表现。焦虑症往往继发于长期慢性疾病引起的器官损害，它可能是生理疾病的直接后果，它对身体健康存在着明显的负面影响，这种长期消极的情感和精神体验，诱发并加重了原发性生理疾病症状[2,3,4]。焦虑等情绪障碍会降低COPD患者的依从性，增加对呼吸困难等症状的负面感觉，增加COPD的急性发作及住院治疗次数。诊断和评估不充分，以及缺乏及时的治疗和干预措施，会大大降低患者的生活质量，并最终对其预后产生严重影响。基于以上, COPD患者合并焦虑障碍等精神活动损害的临床意义日益受到广泛关注，为COPD合并焦虑的患者提供合适的心理护理干预也显得较为重要[4,5,6]。

根据流行病学的调查显示，COPD具有发病率高、死亡率高，预后较差等特点，同时会伴随呼吸衰竭、肺源性心脏病等并发症[2]。COPD目前无完全治愈的方法，并且病程长、反复发作，严重影响患者的生活质量，而且在发作期由于呼吸困难产生的窒息感等因素会导致患者产生相应的心理问题。COPD患者通常心理韧性较差[3]，容易伴有负性情感症状群，如焦虑、抑郁和恐惧等。改善患者的心理状态，促进其健康行为[4]。本文将从COPD患者心理特点、影响因素和干预措施进行综述，旨在为慢性阻塞性肺疾病患者心理干预提供方法。

1慢性阻塞性肺疾病患者心理特征

　1.1紧张恐惧

COPD是呼吸系统的慢性疾病，目前尚无治愈的方法，许多患者和家属在面对COPD时，存在恐惧、紧张的心理[5]。COPD患者需要面临长期家庭氧疗、康复锻炼和服用药物等一系列治疗措施，对于大多数患者是无法接受的事实，一些患者则会出现极度恐慌的心理[6]。由于COPD的主要临床表现是呼吸系统症状，在发作期呼吸困难产生的窒息感会加深患者心理紧张，导致患者产生恐惧的心理。国外学者研究表明[7]，患者长期处于恐惧心理，会导致机体免疫力下降，产生严重的心理问题。国内对COPD患者情感症状群的研究表明[8]，长期处于紧张焦虑的COPD患者，往往会引发焦虑、抑郁等不良情绪，影响患者睡眠质量和生活质量。

　1.2焦虑和抑郁

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统患病人数最多的疾病之一，2007年一项大规模的人口调查和2018年王辰院士开展的我国慢性阻塞性肺疾病流行病学调查，数据显示40岁以上成人慢性阻塞性肺疾病患病率从8.2%上升至13.7%，男性患者数为女性的2.2倍，农村患病率大于城市患病率[7]。据2015年普查人口估算我国慢性阻塞性肺疾病患病人数大概在9990万，其中男性6840万，女性3250万[8]。

焦虑症指的是患者在日常生活中会出现持续且过度强烈的恐惧担忧，这种症状在短时间内会达到顶峰。其核心症状为过度担心的心理体验和感受，同时伴随的症状有困倦疲惫、呼吸加快、心率不齐、发抖及肠道问题。国内刘和平等人的研究结果表明，在慢性阻塞性肺疾病的患者中合并焦虑的患病率为49.2%[9]。李希等人研究结果表明COPD合并焦虑患病率39.9%[10]。近年文献研究结果显示[11,12,13]，使用不同的调查量表、选取不同地区的调查样本所得出的数据之间存在差异较大，但总体上慢阻肺患者合并患有焦虑抑郁情绪障碍的患病率要高于普通人群。

根据国内外学者研究表明：许多COPD患者伴有焦虑和抑郁情绪。根据有关文献报道，焦虑是COPD最常见的心理障碍。根据可彩霞等人的研究结果显示，对111例患者中进行焦虑自评量表（Self-rating Depression Scale,SDS）和抑郁自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）测试, 焦虑的患者占74.8%, 抑郁的患者占72.1%，抑郁和焦虑得分均高于中国常模。患者抑郁的原因可能和COPD目前无完全治愈的方法，并且病程长、反复发作，严重影响患者的生活质量有关；并且疾病导致患者活动耐力降低，让患者自我价值感降低，给患者带来严重的心理问题，产生负面情绪[9]。国外研究也表明慢性阻塞性肺疾病患者中抑郁、焦虑等负性情绪较正常人明显上升[10,11]。

1.3悲伤和担忧

由于COPD存在呼吸困难等症状，而且患者的生理功能退化，大部分患者需要长期忍受疾病的疼痛，而且疾病的反复发作，导致日常生活受到影响，患者被迫减少与家庭和社会的交往，往往会伴随心理悲伤等情绪。同时由于COPD病程长，经济负担较重，患者担忧会加重家庭支出。

1.4创伤后应激障碍症状群

COPD在急性发作期呼吸困难产生的窒息感导致患者产生紧张恐惧的心理，长期暴露在这种濒死的威胁中，会诱发患者产生创伤后应激障碍（post‐traumatic stress disorder，PTSD）[13]。国外学者Teixeira[14]在15年研究指出约有33.3%COPD患者存在PTSD相关的症状，而我国研究人员张会会在17年对120例COPD患者进行问卷调查，PTSD筛查阳性者有24人，阳性率为25.5%[13,14]。

2影响因素

　2.1经济状况

经济因素是影响COPD患者心理状况水平的重要因素之一。由于COPD是一种慢性疾病，目前仍无完全治愈的方法，且病程长，反复发作，常常伴有其他慢性疾病，给患者和其家庭带来沉重经济负担。根据张小娥[15]在2017年的研究显示，COPD位于我国疾病经济负担第三位。COPD患者除了直接经济负担，如治疗、检查等费用，间接经济负担也是重要因素之一。COPD具有致残率，死亡率高的特点，患者因致残、致死导致家庭生产力降低，带来沉重间接经济负担。有研究表明[9]，家庭年收入在3000元以下，以及农村地区的COPD患者焦虑抑郁发生率高于经济状况较好的家庭和城市家庭。

　　2.2人口学因素

国内外学者对慢性阻塞性肺疾病患者的年龄、性别、教育程度和职业等人口学变量进行研究，表明COPD患者的心理状况受多种人口学因素影响，但由于调查对象和选择的测量工具的不同，研究结果存在一定的差异性。根据沈芳[16]的研究表明，老年COPD患者由于身体水平下降，衰弱程度增加，活动耐力低，其抑郁水平较高。Andersson的调查也证实了这一观点，并且在他指出女性患者的自我效能水平低于男性，可能与女性的人格特点等心理学因素有关[17]。在史素丽等人[18]的研究中还表明，COPD患者的心理状况水平与其文化程度、经济状况和医保类型呈正相关，有多项研究支持此观点[16-18]。但是在娄正磊的研究中[19]，医保类型对老年COPD患者心理社会适应水平无显著差异，可能与调查样本的差异性有关。同时职业也是影响COPD患者自我效能的水平的重要因素之一[20]，社会职业之间的差异性，其心理水平亦有所差异，专业技术人员较农民和工人心理状况较好。

2.3 疾病严重程度

COPD患者的心理状况与其病情严重程度、是否合并有其他疾病以及个体的生理状态有关。根据Jackson等[21]研究指出，COPD患者急性加重的次数越多，焦虑和抑郁等情绪越突出，Lee[11]和马伟光[22]的研究同样证实了这一点，说明COPD患者的疾病严重程度影响其心理状况。同时，根据王莹[23]和李靖茹[24]的研究对比发现，稳定期的COPD患者自我效能水平高于急性发作期患者。根据娄正磊的研究指出[19]，是否合并其他慢性疾病也是影响其心理水平的重要因素。许多老年COPD患者，同时伴有高血压和高血糖等慢性疾病，对血压和血糖波动的焦虑会加重患者心理负担，慢性疾病和COPD之间相互影响，加重患者病情，导致患者出现心理适应不良。

　2.4社会支持水平

社会支持水平影响COPD患者的心理状况，社会支持水平较高的COPD患者，其自我效能水平高于社会支持水平低的患者，不良情绪发生率低。根据王莹等人[23]的研究表明，与配偶或子女同住的COPD患者，均可得到较好的家庭支持，患者支持利用度得分为（7.28±3.14）分，低于健康人群（19），但高于独居的COPD患者，表明患者的支持利用度是影响其克服困难自信心程度的因素之一。主要原因可能与家庭支持水平有关，有良好的家庭支持可以提高患者的被支持感和被尊重感等积极情感，并且消极或者沮丧的情绪可以及时得到正面的回应，减少患者的心身问题。同时有良好的家庭支持，患者的经济支持也较好，可以减少患者由于经济问题增加的心理负担。根据肖汉等人[25]的研究表明，患者住院期间，医护人员的共情是其自我效能水平影响因素之一。共情是指对他人感受的理解和体验，患者感知医患共情与其自我效能（r=0.436，P<0.01）呈正相关，医护人员对患者的共情，有利于增强患者对治疗的信心，同时患者会能更好的调节自身的情绪，提高遵医行为。

3心理护理

　3.1心理评估

护士在COPD患者住院时，综合运用谈话、观察、测量等方法对COPD患者心理现象进行全面、综合、深入的分析，然后采取具有针对性的心理护理措施。巨美翠在对于外科住院患者的心理评估中指出[26]，在患者住院时护士应进行全面的收集患者相关信息，通过谈话等方式，客观准确的了解患者心理状态。陈勤等[27]研究在2017年对我国护理领域心理评估领域进行调查发现，我国护士越来越有具有针对性的使用心理评估工具。在针对于COPD患者心理的研究中，多数研究者采用量表等心理测验方法作为自己的辅助工具，如焦虑自评量表（SAS)和抑郁自评量表（SDS）等负性情绪自评工具，其中COPD患者自我效能感也越来越受到临床护理人员的重视，一般自我效能感量表(GSES)也被广泛使用。

　3.2认知疗法

认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)这种心理治疗方案常被用于精神障碍患者的治疗。这种治疗方式的实现依赖于互相合作，需要患者与治疗师的配合，对患者的偏差评价进行纠正的过程中需要用到大量的方法策略，提供的方法必须能控制患者症状，从而实现对患者疾病的管理。曾相莲等人研究结果显示，通过将CBT的理念和部分技术整合到护理工作中去，可以缓解急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者焦虑情绪，提高患者健康相关生活质量[34]。而在阙利洁的研究中使用了两种认知行为干预方式，分别是团体认知行为干预和个体认知行为干预，但此方法需投入大量人力、物力，若在临床上应用需进一步优化方案[35]。国内研究结果与国外研究结果相近[36,37]。认知行为治疗对慢性阻塞性肺疾病合并焦虑的患者临床治疗有一定的指导意义，提示通过认知行为疗法，有助于增加慢阻肺合并焦虑患者的临床疗效。

认知疗法主要指护士向慢性阻塞性肺疾病患者和家属进行疾病相关知识的宣教，给予患者饮食指导、用药指导等治疗和康复的建议[28,29]。一些COPD患者存在不合理认知和信念，护士根据患者性格特点，采用个体化的沟通方式，通过差异性的引导，转变患者错误的认知，构建正确的认知和信念。对于一些活动耐力低的患者，要鼓励患者进行训练，鼓励病人独立完成日常生活活动；对于吸烟的患者，共同制定戒烟目标；氧疗依从性差的患者，认真分析原因，转变患者观念，告知患者氧疗的好处，鼓励患者坚持、连续的氧疗。同时，护士鼓励慢性阻塞性肺疾病患者积极表达自身负面情绪，及时进行干预和纠正，给予情感支持，强化自我动机。

3.3行为疗法

行为疗法是指护士告知慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能训练和肺康复锻炼的方法，根据患者实际病情和生理状态，制定符合个体化的康复干预方案[29]。王丹丹等[30]通过集体讲课的方式，告知患者COPD相关知识，积极引导患者参与和坚持康复锻炼，制定阶段性的目标，获得直接经验。同时护士应该根据患者实际情况，纠正其不良生活习惯，如抽烟、饮酒等，积极劝说，引导其建立合理的饮食、起居习惯，鼓励患者积极运动，回归社会，参会正常的社交活动。

　3.4动机性访谈

动机性访谈是指以患者为中心，运用独特的访谈技巧和面谈原则，帮助患者探索其内心的冲突，解决现有或潜在的问题，改善其自身的行为[31]。杨怀洪等[32]通过动机性访谈，对COPD患者进行家庭氧疗干预，结果显示动机性访谈式健康指导可以有效提高患者家庭氧疗的依从性。护士对COPD患者进行动机性访谈健康指导时，通过积极的引导鼓励患者树立康复锻炼的信心，告知患者如何识别与自身症状相关不合理的自动化思维，如“我的身体状况不允许我运动”“这个太难了我不行”等等，用倾听、共情等沟通技巧，强化其自身动机，提高其具体的自我效能感。高艳华等[33]对老年COPD患者在住院和随访期间实行动机性访谈结果显示动机性访谈可以缓解老年COPD患者焦虑、抑郁状况，提高其希望水平及呼吸锻炼依从性，显著改善其生活质量。可能原因与通过以患者为中心的沟通方式有关[34]，可以使COPD患者得到被尊重感和和被理解感，有利于护士了解患者内心的客观感受，帮助患者寻找焦虑抑郁等负性情绪和希望因素，提高患者对希望水平的认知和动机，增强其正性行为，提高遵医的依从性。

3.5放松训练

放松疗法，主要针对个体的生理心理活动，进行调节和控制，通过有意识的学习和一定程度的练习实现机体唤醒水平的降低，调整因外界刺激而出现的功能紊乱。张玲的研究中表示对焦虑症患者护理中及时采取放松疗法干预，能够及时改善患者的不良心理状态，提高患者对健康知识掌握度和治疗依从性，从而使患者的疾病得到尽早治愈[26]。国内对于应用放松疗法护理焦虑症或其他慢性病合并焦虑症患者的研究，其结果大部分都显示在护理计划中实施放松疗法对于患者有积极的结果[27,28,29,30]。与国外研究结果相符[31,32,33]。结合以上研究，放松疗法主要是通过及时掌握患者病情和个人基本信息，制定护理计划要有针对性，要丰富患者的疾病相关知识，对患者的心理教育要及时加强；心理疗法也要有针对性，必须安抚患者的不安情绪，提高家属配合度，提高患者依从度，进而缓解患者的焦虑抑郁情绪；通过每日定时进行环境疗法、催眠疗法和肌肉放松疗法，从而能够最大限度提高患者的身心舒适度，能够帮助患者缓解过度焦虑情绪，使身心完全处于放松状态，从而提高患者的疾病治疗效果，帮助患者提高生活质量。

放松训练是指使患者身体肌肉从紧张到松弛的一种方法[35]，从而让整个身心放松。有研究表明，放松训练可以拮抗心理应激引起的自主神经的紧张，缓解患者的不良情绪，使患者机体保持内环境的稳态和平衡。常见的放松训练有肌肉放松法、呼吸放松法和想象放松法。杨赛娟等[36]对115例COPD患者进行渐进性肌肉放松训练，结果表明干预组患者疲乏程度和抑郁等负性情绪得到明显改善，并且患者的自信心显著提高。李玉梅[37]对COPD患者进行放松训练，包括肌肉放松和呼吸放松，结果显示放松训练可以缓解患者的不良情绪和改善睡眠。同时患者进行呼吸放松训练，如安定情绪评定训练、幅度训练、腹式呼吸等，不仅可以帮助COPD患者保持放松状态，缓解紧张等情绪，还可以改善患者肺功能[38]。

3.6团体治疗

团体治疗是指在由多种专业人员组成的团体下，运用团体动力学的知识和技能，通过团体内相互的人际交往作用，促使患者在特定的情境下观察、学习、体验、探索和认识自己，以建立正确的认知信念和健康的行为方式[38]。目前在临床中主要使用的团体治疗方法有：团体心理教育、支持性团体治疗、认知行为团体治疗、基于正念的团体治疗和综合性团体心理干预等方法[39]。刘明珠等[40]在19年对40例COPD进行交互分析奠基式团体教育，由责任护士、主治医师和心理咨询师组成团队教育小组，采用COPD病例患者症状管理依从性量表进行评价，结果显示实验组COPD患者生存质量优于对照组。相比于传统的健康教育模式单一输出的特点，使用团体心理干预模式，可以与患者建立情感联系，在团体中交流、共享、合作，增进患者对护士的信任感，在团体中对自身的行为进行内省，将非理性和负性思维转向为正向或理性的思考，促进健康行为。弓巧巧等[41]对COPD患者进行为期8周的团体认知行为疗法干预，结果显示实验组患者在干预一个月后，焦虑和抑郁水平明显降低，Garnefski[42]的研究同样证实了这一点；同时研究者使用一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）进行测试，干预组患者自我效能水平高于对照组，自我管理能力提高。有研究表明[40-42]，团体治疗有利于提高COPD呼吸锻炼依从性，改善心肺功能。但目前我国对于慢性疾病患者的团体治疗，部分干预方案不够详细，可重复性较低；干预人员的资质不统一；部分研究对照分组不够严格，导致研究结果的可信度降低；此外，缺少大样本的的随机对照研究，干预时间短也是临床中的一大问题。

　3.7叙事护理

叙事护理近年来逐渐被使用于临床护理工作中，作为一种新型的心理护理方式，叙事护理具有便捷性和有效性等优点[43]。叙事护理是指护士通过倾听、问题外化、改写和见证等技巧对患者的故事进行重构，重构疾病意义，改善患者不良情绪和提高生活质量。张鲁芬等[43]对138例COPD患者进行叙事护理干预，2周后采用焦虑自评量表和抑郁自评量进行评估，结果具有统计学意义，并且随着干预时间的延长，干预组患者焦虑和抑郁得分呈下降的趋势。田芳的研究[44]同样证实了这一点，并且叙事护理对提高患者的生存质量具有一定意义。但是目前我国叙事护理发展仍存在相应问题[45]，护理人员大多没有经过专业的训练，实施时缺乏叙事技巧；此外，国内对于叙事护理的认知和接受程度较国外低；由于护士临床工作繁忙，且叙事护理的场所在医院，容易受时间、地点、人员的限制，对叙事护理的效果也有影响。

　4小结

由于慢性阻塞性肺疾病患者生理状态的改变和心理不良情绪的增加，严重影响患者生活质量。这需要护士对于COPD患者加强心理护理，以改善患者的生存质量和预后疗效。因此，护士在临床工作中要关心COPD患者心理状况和需求，及时评估其心理活动，进行必要的心理护理。