浅谈公立医院的内部控制建设体系研究问题——以X儿童医院为例

　摘要

本文主要针对X儿童医院内部控制发展现状进行问题分析并对现状的成因进行探讨，发现X儿童医院由于关注医疗方面的建设和发展,在管理方面滞后于医院的整体规划发展,医院对内部控制的意识观念还仅仅停留在简单的财务控制阶段,并且随着医院内外部环境的变化,这种仅仅依靠在建立财务控制基础上的内部控制手段已经不适应X儿童医院现有的工作流程。据此从长远的可持续发展角度有必要根据X儿童医院的发展需要对内部控制制度体系进行重新的设计。

本文先从内部控制的目标、原则、要素等方面构建X儿童医院内部控制框架,根据构建的内部控制框架对X儿童医院的内部控制从单位组织层级、主要业务流程层级进行设计,最后提出实施的保障措施建议，希望可以提高医院的可持续发展能力,为医院的内部控制管理工作尽绵薄之力,也希望通过此次的研究能对周边兄弟医院的内部控制建设提供借鉴。

　　关键词：内部控制 公立医院 风险 财务制度

　1绪论

　　1.1选题的背景和意义

1.1.1选题的背景

从2009年国家实行全社会范围内的新医改后，我国医疗市场逐渐放开，伴随着医疗卫生体系制度不断的改革以及深化，私立医院的快速增加使得医疗市场竞争日益激烈，事业单位医院所面临的经营风险也越来越高[1]。如何在新医改的紧张形势下增强医院的竞争力？一套科学完善的医院内部控制规范体系对提高医院经营管理水平,规避经营风险具有重要意义[2]。公立医院的内部控制改革将成为新一轮医疗体系改革的重点关注对象，无论公立医院从提升医疗技术水平、服务水平还是自身经营能力的跨阶梯式上升都是一个重大挑战，我国公立医院在近几年经历了设备改革→技术改革→制度改革的三段发展进程，在制度改革方面，我们仍处于初步探索式的成功，但针对于公立医院自身内部控制的规章制度尚未深入形成板块。深究公立医院的内部控制将进一步推动我国医疗体系改革的完整性、层次性。

1.1.2选题的意义

从全球四大会计事务所对各大企业实施开展内部控制体系建设前后期的对比案例中，我们可以清晰看到无论从企业的财务报表的数据化展示或被实施企业整体员工动力的积极性上，都在呈现出比内部控制前更向上的状态。优秀企业的成功典例不得不让我们联想到这种规范对一些发挥着国家社会服务价值水平的行政事业单位的可行性，而公立医院作为公益性事业单位在行政事业单位群体中属于特殊存在，不仅肩负着将社会价值最大化的呈现还承担着自主经营所带来的风险把控。在新医改背景下这个时期对儿童医院的内控缺陷做出整改，既迎合了国家医疗体系的发展节奏，更有利于医院工作在以后的更高效工展开。

　　1.2研究方法与内容

本文根据X儿童医院实体存在情况做出判断，采取了三种研究手段：第一国内外文献查阅法。以时间轴为研究顺序查阅国内外专家、学者的报告，并总结其研究结果，分析其现状。第二调查访谈法。在对医院的十几个科室领导及员工进行了访谈，分析X儿童医院现阶段内部控制制度执行情况。 第三案例分析法。 通过对X儿童医院的具体案例分析其现状，发现内控体系存在的问题，最后根据问题提出针对性的改进建议。

　　图1.1X医院内部控制的目标

　　图1.2论文总框架

　　1.3创新与不足

1.3.1创新之处

笔者曾在X儿童医院的审计部实习，作为希格码会计事务所外派到医院财务部辅助完成内控工作的审计人员。在为期两个月的实习工作中，主要负责的内控工作是采访医院各科室负责人，对现阶段的已存在的内控缺陷形成访谈式的反馈整理，并在业务中期阶段随从审计师参与了现场医疗器械盘点工作，更有效核实了内控缺陷存在的细节问题，后期结合理论知识与前期的访谈总结、实地勘察在为医院新版内部控制体系建设手册的贡献了自己的所学。在此基础上研究公立医院的内部控制建设问题更具经验性、真实性。

1.3.2不足之处

笔者虽然研究的对象是行政事业单位整体，但以X儿童医院作为典型个例去做问题刨析，从不同行业的专业特征、领域范围、层次需求都存在明显差异，具有“大同小异”的适用性特点，行业个性将是一个很大的应用障碍，另一方面，笔者的认识水平有限，在查阅书籍的广度及认识问题的深度上可能有局限性，因而做出的判断意见也可能存在片面性。

　　1.4国内外文献综述

1.4.1国外内部控制相关文献综述

20世纪40年代，由于资本市场社会生产力的空前提高，股份制公司的兴起成为潮流，在激励的社会竞争压力下，一些前瞻性企业开始试图寻找完善、改进管理手段的方法，对于西方国家来说为了维护在分散股份形式下的利益保障，开始要求上市公司出具更详细、真实的财务报表信息。现代意义上的内部控制开始有了初期萌芽发展。

1934年，X最开始提出有关企业内部会计控制，主要体现的业务经营范围在证券交易领域。

1949年，X注册会计协会（AICPA）通过声明报告对内部控制的定义进行了官方解释，在之前的基础上强调内控建设范围不仅仅局限于经济业务方面，还应包括风险评估、审核监督、合同管理等。1953年又进行了正式修改定义，将内控划分为会计控制和管理控制。

1958年，X审计委员会从审计角度也将内部控制进行了划分，使得审计人员对企业进行业务构建和评价过程中更为高效。“制度二分法”或称之为“二要素”的开始阶段从这个时期正式划分。

1988年，XAICPA明确了企业内部控制的构成因素，这个阶段在前期几十年的发展下，内部控制已经相对成熟，并且从“制度二分法”进入“三要素”发展阶段。

1992年COSO发布了权威性报告《内部控制—整合框架》，内容大概概括为权威定义了内部控制概念，将经营目标、合规目标、报告目标设定为企业内控的重要考核方面，将控制环境、风险评估、控制活动、信息沟通、监控五个相互独立又紧密相关的因素组合。

1993年，Dennis在其新书中关于企业的可持续发展强调非营利组织的生存和良好运行必须建立在有一套科学完善的内部控制体系作为软实力。

2012年，Brown通过实证研究发现，内部控制体系的建立对行政事业单位的建立促使其在反腐败方面效果显著。

1.4.2国内内部控制相关文献综述

20世纪90年代，通过学习西方国家先进管理经验渠道，我国企业管理方面的控制理论开始了雏形，“摸着石头过河”的探索式发展。

1999年颁布的《会计法》作为财务方面最高法律规范文件在其内容中强调了内部会计控制的要求，但其内容范围仅涉及到会计控制，对单位管理层级的内控几乎忽略[3]。

2009年，张莉发表论文研究在中国背景下不同治理模式，中国医院治理效率的差异，为探索出符合我国国情的内部控制治理结构，为医院的高效责任、服务公共水平提供参考。

2012年，邵明慧针对财政部新出的公立医院规章制度进行分析研究，重点探讨了有关预算管理、成本管理、内部控制三方面，进行了新旧制度适用性、创新性的对比。对公立医院改革试点的实施活动起到了重要贡献[5]。

2015年，藏海鹏发表论文研究了新医改情形下，如何实现公立医院在医疗机构中的支体作用，对于如何降低医疗成本、提高医疗服务效率、调动医务人员的内控工作积极性。

1.4.3国内外内部控制研究差异综述

通过总结分析国内外专家的研究结果，国外有关内部控制企业应用的实体操作相对我国而言开始的比较早，而且经过几十年的发展，在经济发展水平决定上层建筑的前提下，资本主义的快速发展也使得以X为例的资本大国的内部控制建设体系已经形成成熟模板。而同时期发展的我国，在对内部控制方面仍然是探索阶段，更何况是应用于非营利性事业单位的内部控制研究就更加罕见。2012年国内的行政事业内部控制才有了初步规范化雏形。并且当前时值我国计划经济向市场经济的转变期，医疗卫生体制的不断深入，暴露出“红包回扣”、“以药养医”等社会问题，医患关系不断激化[3]。这些方面的矛盾大部分在于医院对内控的关注仅仅在于财务制度方面而单位层面的制度体系很容易忽略，其自身组织架构也存在不合理之处。因此，公立医院内部控制存在哪些问题，如何在原有基础上优化方案，这就是本文所要研究的重点。

　2 公立医院内部控制制度建设的意义

　　2.1 医院简介

X儿童医院是市重点医院，具有医疗、预防、教学、保健、康复等服务医疗项目的三级甲等综合性儿童医院，医院重点科室包括：新生儿科、消化内分泌科、血液科、泌内科、中西医结合科[2]。医院与多所国内医科大学签订实习基地，在科研项目是上也秉持医校合作共进发展，近几年，医院为提高医疗水平，投入大量资金购买先进设备，不断改善就医环境，提高医院在省内知名度。

表2.1X儿童医院基础设施简介

表2.2X儿童医院人员架构简介

表2.3新型重型设备简介

　　2.2 内部控制对于公立医院管理的重要性

2.2.1医院内部控制的要素

X儿童医院内部控制要素具体可以分为单位层面内部控制要素和业务层面内部控制要素。

　　图2.1X儿童医院内部控制要素框架

　　2.2.2内部控制对于医院管理的基本作用

在既定的市场资源下，公立医院与私立医院一同参与市场配置，公立医院的公益性质及自营内生动力缺乏的原因都从不同侧面导致其处于劣势竞争地位，在改革开放深水期新的经济形势下，内部控制水平的提升将很大程度上影响自营体的可持续发展状况。国内外优秀百强企业已用实际成果展示了其可行性，那么，作为公立医院的这个特殊非营利单位，要想实现日常工作的高效化、规范化、责任化从内而外提升被单位服务价值就应当将内部控制摆放于现阶段规划战略的重中之重。

　　3 X儿童医院内部控制的现状及存在的问题

　　3.1单位层面

3.1.1缺乏内生动力，人员积极性差

企业单位往往以追求利润最大化的目标作为推进动力，但相对行政事业单位则是将社会价值最大化树立为单位整体目标，公立医院作为行政事业单位中的特殊存在群体，一直受国家经济指导，无论从资金供应还是内部体制改革，从未真正独立把公立医院看作是自负盈亏的实体，忽视内部控制[2]。

在另一方面，内部控制不能直接体现经济价值，其效果更是需要很长的周期才能体现，这更加造成X儿童医院对内部控制工作意识不强，重视程度不够。为了公平有效地提供公共产品和公共服务，因此，医院负责人非常关注公共职能的实现，对内部控制度的构建并不十分的关注，医院存在一支笔、 一把手、一言堂的问题，并且由于权限过于集中，很多重大问题的决策并非集体决策的结果，导致自己监督自己的情况时有发生，不利于内控制度体系的有效建立。3.1.2组织结构不合理，职责混淆

X儿童医院当前的组织结构仍延续从前苏联演变而来的直线-职能模式，这种组织构架主要存在的问题在于医院技术工作人员与行政工作人员融合混淆，在某些交界业务领域出现“都有责，无人管”的情形，科室领导与行政领导权责不清；等级制度过于死板，压抑下层人员的工作积极性及主观能动性。层级之间信息传递缓慢，不能及时应对医院新情况的发生医院行政人员调动比较复杂，并且X儿童医院大多是定编定员，不能专门增加内设机构或人员编制[5]，所以导致目前医院没有明确建立起内部控制建设的职能部门或牵头部门，只能依托于外部会计事务所的内控审计报告做出评价。

3.1.3缺乏有效风险评估，防范能力弱

X儿童医院还没有建立风险评估程序，还不能用科学的方法评估，风险所具有的客观性、普遍性、不确定性、动态可变性、可测性等特征都在强调单位必须有一套科学完善的风险应对机制，风险影响着生存能力，影响着在于私立医院的竞争者是否能胜出，管理人员的每一个决定都在创造风险，风险评估能及时识别、科学分析和评价影响单位内部控制目标实现的不确定因素，即使作为风险较小的行政事业单位也应有风险评估机制[6]。英国巴林银行的破产、日本八佰伴的失败、韩国大宇集团的衰落、X安然和世界通信的倒闭，都是血淋林的教训[1]。医院也曾在2011年因为对业务流程方面有关租赁合同的不恰当风险识别导致了损失惨重。另一方面会计人员对于会计准则变化的风险评估重视不够，使风险管理部门监督和识别经营活动的风险效用难以发挥其应对可能发生风险的效果。[5]

3.1.4信息建设不完善 ，缺乏日常维护

我国医院多采取矩阵型的组织构架，所管理的部门相对较多，其内部管理系统也因为部门设置较多而变得复杂化[6]。

1.X儿童医院日常维修意识薄弱，没有合理的定期安排检修计划，导致在病人高峰期登陆系统往往会出现网络崩溃、数据混乱等情形。。如未定期备份，导致系统损坏后信息无法回复，恢复时间过长，给医院带来损失；缺乏对资源利用的有效监管[7]，导致设备生命周期缩短；未执行信息系统例行检查，导致一些人为恶意攻击长期隐藏在系统中，造成严重损失[8]。

2.医院对信息系统安全的认识不足，未建立相应的安全管理体系，缺乏信息安全教育，对信息系统的安全缺乏科学合理的规划，进而导致医院无法保证信息系统的物理安全和技术安全，缺乏管理，人员缺乏相关知识，导致医院花了大价钱获取的信息系统不能充分发挥其作用。

3.1.5内部审批权责界定混乱，工作效率低

X儿童医院因长期行政人员跟业务人员职责混淆，导致在一些医院的常规日常审批活动和非日常的审批活动中，授权范围界限模糊不清，追究责任方面互相推脱。经办人跟审批人在权限、责任、程序、制约监督方面都没有明确的规章制度做出阐述[8]，以至于在医院日常办公用品的采购方面、差旅费的报销方面、外部来宾的接待礼仪规格方面、人事调动申报方面经常出现超支消费、越权审批等情况。

3.1.6内控工作缺乏归口管理，实效性低于预期

X儿童医院曾在2009年内部做过内部控制建设手册，适用性较差，探究其原因，发现在上次的内部控制展开工作中参与全程的工作人员仅仅局限于外部会计事务所，由于外部事务所对本单位工作人员无调配权、领导权，在落实执行过程中各科室不同态度接受，大多都以被动消极态度看待，而未成立专门的内部控制项目领导小组、工作小组、配合部门，将医院内部财务人员、审计人员、中介机构人员等关键人员实行归口管理制度，如果没有统一管理和监控、执行，再完善的内控体系也是一纸空文。

3.1.7缺乏明确监督机制，监督无力度可言

X儿童医院并没有设立内部检查监督机构，一般由会计部门自行监督检查会计控制的执行情况，形成了自己查自己，自己监督自己的局面，对于接触财务报表的工作人员没有良好的约束机制，xx失真风险相对较大，经常存在账表对不上但无人审核问津的局面。

3.1.8内控评价独立性差，手段单一

X儿童医院的评价机构与内部控制设计与实施的部门是同一主体，没有确保评价机构的独立性，并且针对医院的内部审计机构也是一直依托于外部会计事务所来做内控工作，事务所具有短期性、阶段性，不能持续对医院的缺陷做出及时反馈，评价报告的有效性还需医院自身承担[9]。医院采取主要的评价方式是问卷调查法和个别访谈法，受访者的选取口径狭窄，无法从整体层次反映内控缺陷。

　　3.2具体业务层面

3.2.1预算管理不规范，预算流于形式

X儿童医院的预算资金在项目结束报告单上一度处于超支状态，预算编制的前期工作准备不够充分、中期的预算流程不够灵活、内容涵盖范围不够全面、审批过程不够严谨、后期清算核查程序又过于流于形式主义，一系列不规范行为导致医院账外资金分离与财政预算。

3.2.2收支管理控制不严，滋生腐败

作为支出性消费医院在采购前期工作准备不充分，导致招标失败。采购供应商暗中操作竞标，采用不正当低价夺标，导致采购物品质量低、服务差、延期交货、无法满足使用要求。缺乏对采购代理机构的资格审查、事先内定代理商，暗箱操作，出现xx腐败行为[10]。

由于公立医院的特殊性，为了在医疗市场为了与私立医院竞争，获得可生存与发展下去，在医疗诊断过程中往往会出现医生诱导性购买高价药品、补品以及“小病大治，无病住院”等情形，这种现象很大程度导致医院收入呈现不合理增长，医患双方不信任因素持续增加。

3.2.3资产管理效能低下，造成资源浪费

X儿童医院的医疗设备最大批次更新换代是在2013年，几乎也是行业领先的先进设备，但从2013年到2018年故障率一直在上升，违规审批使用也常有发生，各科室对医疗器械也无定期维护，对一些高精密科学仪器也无规范的保养程序，与其他普通仪器一起搁置在库房，从而导致实物资产盲目的购建、闲置、损坏、使用效率低下。

3.2.4管理手段落后，合同管理混乱

合同管理手段落后，机制不健全，没有构建适当的交流和沟通平台。经济合同签订过程不透明，缺乏民主的决策过程，合同管理混乱，未统一提交归口部门存档。合同变更及转让过程未按规定程序执行、合同终止办理不规范、纠纷处理不当[12]。

　　4对市X儿童医院加强内部控制的建议

本人是在X儿童医院审计科实习的。通过实习期间的了解以及亲身实践，我觉得X儿童医院通过希格码会计事务所重新构建的内部控制实施得比较成功。事务所从单位层面、业务层面两个层次出发，针对现阶段医院所存在的特有以及未来潜在风险设计内部控制体系，涵盖的部门包括医院的14个科室、11个经济业务、27个岗位职责管理，最终针对性的建立了各环节的内控流程图，共计21个。

　　4.1从单位层面进一步完善内部控制制度

医院内部控制方法包括：宣传贯彻单位内部控制——→成立内部控制的组织保障体系，落实资源配置——→主要职能部门在内部控制建设中的角色分析。——→诊断内部控制现状，出具基础性评价报告——→开展风险评估——→健全和完善单位内部控制体系——→编制和优化内部控制体系——→内部控制信息化落地[13]。基于以上环节的内控调查，会计事务所针对X儿童医院的特有内控缺陷做出以下相应建议实施策略:

4.1.1宣传贯彻X儿童医院内部控制观念

针对医院缺乏内生动力构建内部控制建设体系的问题，着手于指导和推动医院积极开展内部控制。从目前的现实来看，医院内部控制规范整体宣传贯彻还不到位，参与性不够，许多科室的领导干部，甚至还不知道内部控制是什么，更别提建设工作。医院应召开内部控制建设启动大会，通过专题培训对于全体员工进行正确的宣传和引导，使得培训工作做得“全覆盖”和“无盲区”。

在会议上，项目领导小组可集中宣传贯彻项目实施的背景、意义、主要工作阶段、归口部门的权责及其他人员的义务等，增强各级人员对开展内部控制建设的认同感。借助媒体传播的中介效用，在X儿童医院可以在其官网首页、微信公众平台、科室宣传窗口、大厅显示屏等多种形式进行内控知识的宣传及进度播报。使得医院全体员工对内部控制有清晰的认识和预期，并具备了推行内控的意识和主动性，从而形成了自上而下的整体氛围。

4.1.2合理设计规划组织架构

1.组织理念

X儿童医院的公立性特征使得它与其他私立医院竞争中以顾客任务为核心，内控体系更注重的是医院对顾客整个医疗过程的服务水平满意度的高低，从挂号、医疗诊断、入院、康复，这一流程式每个环节的把控，才能更好的既在获取经济效益的同时发挥社会价值最大化，这一目标要求医院需将以顾客任务为核心的组织理念转变成以流程式服务满意度为核心的组织理念。

2.组织结构

X儿童医院的组织机构与其他公司制企业的组织大致一样，但由于公立的特征除个别由出资人、赞助人组成的小型权力机构，组织结构中不存在上层权力机构，但仍遵循权力分配原则，直线—职能式发展路径制约性障碍较大，纯粹应用从欧美体系学来的传统矩阵式、事业部都不能适应医院现有规模发展水平，需要从自身特点出发设计。据此事务所给出的意见是根据职责分工划分为业务层级和单位层级，单位层级做到岗位职责不相容，改变院长、副院长、科长一人多项岗位职责，明确划分上级单位领导跟分管领导的职权划分，确保权责权限在内控范围内有效执行。针对业务层级的的管理应按照业务分类以及收支事项的不同特点自主设计职责分工和归口管理部门[15]。例如：医院日常办公用品采购事项归办公室，大型设备的采购划分为资产委员会专项管理。

　　图4.1组织架构外部监督模型

　　4.1.3开展风险评估

X儿童医院之前没有针对风险评估方面做过分析研究，整个流程框架需一步步初步建设，总体包括四个阶段的环节设计。

　　图4.2风险评估的过程

　　1.目标设定

在目标设定阶段，根据近三年医院的发展水平，从单位层级和业务层级两个方面收集原始信息资料，做出未来三年业务预估，主要涉及从计划编制、业务执行过程以及总结评估等方面的资料信息。在初始信息收集的基础上，医院应根据业务实际需要设定经济活动相关目标，明确单位各项业务的控制目标[16]。

　　图4.3业务层面目标设定过程

　　2.风险识别

在风险识别阶段，通过风险识别矩阵识别每一经济活动风险对应的风险事件，对风险事件的类别、成因、影响以及责任部门等进行描述，形成医院风险事件库。在此基础上，根据医院当前经济活动现状编制风险评估问卷，对医院面临的各类风险进行问卷调查，确定医院重大风险排序。

4.1.4加强医院的信息化内控建设

现有的管理信息系统仍是以各科室为核心主体，不同科室不同层级之间信息割裂，信息沟通能力差，共享信息可利用率低，办公效率存在重复、冗杂等特征。信息系统更新管理、运行维护间隔年期达到5年，与现时代电算化办公节奏不相符合。信息化内控建设成为医院现阶段重中之重，高效使用系统数据，详细记录使用轨迹，及时追踪处理进程，满足顾客需求，都将为医院带来巨大效益。

1.医疗管理系统的开发

医疗系统的开发应结合X儿童医院本年度的工作计划，从前瞻性方面制定恰当的系统规划说明书，使医院经济活动与信息系统节奏相一致。同时不断引进高端信息技术人才，发挥信息系统归口管理部门的主观能动性，带动业务部门信息汇报的进度，促进各部门之间的沟通，以提高战略规划的科学性、前瞻性和适应性。

2.信息系统运营和维护

从信息系统运营具备的基本功能去维护包括计算机操作、技术支持程序变更、质量保证、问题管理程序、监控资源有效运用的程序、病毒清理、系统逻辑管理和可持续经济业务发展计划[17]。

3.信息系统安全控制

医疗体系的信息系统安全本身是一个复杂的系统工程，安全控制的运行不仅需要专业技术方面的掌控，还需要法律、部门制度和员工素质因素的配合[18]。事务所一致认为X儿童医院可以从信息系统安全体系、信息安全教育、信息系统安全规划等不同方面做努力。其次，医院应该采用多重形式加强对那些与信息系统有关的所有人的安全教育。教育形式包括普法教育、短期培训、基础教育和网上教育等形式。

随着国民健康重视度的提高，人们进入医院可能不仅仅局限于治疗疾病，也有检查预防、定期体检等活动，病人进出量的增加导致加大了医院的工作量，然而一套科学完善的信息管理系统将为现代化医院办公省力、省时。

4.1.5内部授权审批控制

X儿童医院应该从单位层级和业务层级两个方面明确各层次领导的权限范围以及对其相应的责任，对于三重一大事项制定专门的会议制，在参会人员、表决权使用等明文规定[18]，各医院内部工作人员只能在权限范围内履行权力，对于越权办理经济业务或行政业务的人员可直接拒绝并通过匿名举报制，无论是单位层级的重要人事变动还是业务层级的大额资金审批都将严格通过层层审核，确保权责一致，避免个人权利过大导致的医院损失过大。

4.1.6归口管理

没有专门的牵头部门仅凭一纸发文，会使得实效性较差。而设立牵头部门或牵头人员能带动其他部门内部控制工作的开展，确保内部控制工作在单位内得以落实。根据层级划分、业务划分、科室划分将职责细化，形成追究制度。

表4.2细分化的领导小组

4.1.7内部监督和考核

1.监督主体

X儿童医院的监督主体应投射于三个部门包括：内部审计部门、 医院上级领导班子、纪检监察部门[19]。内部审计部门主要负责的是联合医院的财务部进行协调合作，对出纳人员、记账人员的权责进行明确，不定期突击检查票据使用情况，采取顺查、逆查等方式对原始凭证、账表的完整性、真实性、截至日进行认定。领导班子则是对各部门负责人的监督计划做出整体的规划和指导，对整体的医院内部监督工作承担最终责任。纪检检察部门侧重点在于对行政人事的管理监督，负责X儿童医院党风廉政建设和行使行政监察权利，从某种层次来讲，这种控制监督手段的实施将效果更加显著[20]。

2.监督的实行方式

根据经济业务的金额大小、重要程度可以划分为例行监督和专项监督。在财务报表、原始凭证、往来函件、存货监盘报告单进行3个月一次的定期检查，针对关键岗位的关键人员认识调动、关键大额业务进行专项监督，跟踪后期处理结果。

监督的内容

4.1.8内部控制评价和运行

1.增加内控评价方法，多层次、多方面把控

（1）问卷调查法

调查问卷要放宽受访者的选取口径，将医院各个层级的员工都包含在内，从医院负责人到科室领导、基层员工要全层级覆盖，这样的调查结果才更具有可信度，利于内部控制有效性的评价。

（2）实地盘点法

现场对现金、存货、固定资产、票据盘点，入库单是否及时录入管理信息系统，再如检查收取票据“被背书人”栏是否及时注明本单位名称、印鉴是否分开保管、网银卡和密码是否不同人员保管。

（3）比较分析法

分析针对同一内部控制内容和指标，在不同的时间和空间对比，来说明实际情况与参照标准的差异。比如对医院采购控制进行分析时，可以采用本期实际采购数据与本期预算数据对比，找到超预算的项目进行重点审查。

（4）自我评估法

由医院领导和员工共同定期或不定期地对内部控制体系的有效性实施自我评估，目的是使医院领导了解自身内部控制存在的缺陷及可能引起导致的后果，然后调动员工主观能动性从日常业务工作中落实内控手册上的行为规范。

2.内部控制的日常维护和持续优化

建立激励约束机制、强化内外监督，使医院全体人员掌握内部控制的理念、方法，并将其运用到日常工作中。医院应在每年的内部控制工作计划中列入内控教育培训安排、内控工作研讨会议等，同时设计各类不同主题，针对各层级管理人员和执行人员开展多种形式的培训，包括购买并组织学习内控书籍、组织召开内控专题交流会议、聘请外部专家授课、组织内控发布成果培训、使内部控制运行工作常用常新[21]。

医院应运用多种形式，将风险管理文化和内部控制理念引入医院现有文化中，不断强化和提升各级管理和执行人员的自觉执行意识，如在医院OA专栏宣传内控知识、发布项目信息，在医院内刊发布内控专题、新闻稿，举行在线辩论、考试等多种形式的内控知识竞赛，开展内控专题有奖征文等活动。

需要强调的是，医院内部控制的持续运行不是终点，还应当对内部控制运行过程进行持续优化。不论医院原有的内控体系多么完美，随着时间的推移、内外部环境的变化都可能出现某些问题，包括具体实施科室、内部审计及纪检监管等部门发现的问题，这些问题应当及时反馈到内控牵头部门，定期加以优化。

　4.2从医院业务层面完善内部控制制度

4.2.1预算管理

单位实施预算控制是想通过将单位所有的业务纳入预算范围以实现事前控制，但因为经济活动是复杂的，而人的预测能力是有限的，不可避免预算外项目的出现。这就要求单位在实施预算控制的同时还要有适当的措施应对预算外项目。X儿童医院就有一套自己专门的预算外项目审批流程，如图:

　　图4.5X儿童医院现有预算审批流程

　　从图4.7可以看出，对于预算外项目的审批流程只是比预算内项目多了一个环节，即要求分管的副院长审批。这种做法是存在问题的，它会导致副院长从部门角度实施审批而使得医院的预算全面超额，这种控制仅是形式上的，根本无法实现控制目的的，鉴于此，希格码会计事务所提出了改进方案，如图所示:

　　图4.6X儿童医院改进后预算审批流程

　　4.2.2收支管理

X儿童医院作为市唯一的一所综合体经营标准示范经营单位，应该在医药价格、住院收费、门诊费等物价管理方面严格执行省物价局统一收费规章制度，对医疗诊断各个环节的收费票据也应存档管理，电子化登入信息系统以备后期审查工作，禁止个人私开票据进行报销。

针对于支出消费项目活动首先应该通过严格的资金审批程序，对资金活动的指定用途方向做出约束，项目结束后应该对实物资产进行现场核查，包括计价、供应商、使用年限等方面，针对无形资产采购部门也应出具相关的书面报告，整个支出管理流程设计科学完善，恰当的事前申请、合理的支出审批、全面的支出审核和及时的资金支付，分级审批、分额度审批、逐项审批的支出审批控制[11]。这一流程设计应在谨慎和效率之间寻找平衡，用最合理的流程完成最有效率的管理。

　　图4.7X儿童医院收支管理基本业务流程

　　4.2.3资产管理

1.货币资金管理

从会计角度出发严格按照不相容岗位职责分离原则， 出纳人员的管理以及印章使用情况都需有审批程序体现；医院开立的银行账户应使用单位名称，禁止私人名义开设账户进行资金转移，定期对银行账户进行监督核查数字金额[13]。

2.固定资产管理

X儿童医院对固定资产的管理主要体现在使用维护以及审批处置，医疗器械作为特殊固定资产具有高精密属性，在日常维护方面应具备良好的规范，包括日常维修（3个月）和大范围整修(2年度），提高设备的使用寿命，防止因人为因素管理不当而造成的功能性损失。日常使用过程中的审批也应处理合规合法，在淘汰过旧设备时应经过资产评估，登记入账，防止私人勾结造成国有资产的流失。

3.无形资产管理

X儿童医院的无形资产主要体现在医学专利技术的发明以及特制药的研制，作为独有资产，医院负责人应做好专利申报工作，无形资产的应用操作项目必须经过严禁的精算系统分析和研究，下属基层科室有需求使用时应建立相应的请购和审批制度，做好保密、验收工作。

4.对外投资

医疗项目的投资活动应前期做好计划考核，制定一定的投资考核标准，及时跟进项目进度、方式、负责人、方向，确保能够全面、准确、及时反映投资项目的价值增减和投资反馈[22]。

　　图 4.8资产管理框架图

　　4.2.4合同管理

X儿童医院的合同一般包括建设工程合同、居间合同、承揽合同、租赁合同等，针对不同合同等级应该分类处理[23]，归口管理入档，在合同的前期准备阶段、合同订立、合同执行、合同后续阶段都应该细分进度控制手段，进行流程式管理，把控好每一个风险点，提高医院管理服务效率。

建立医院合同内部管理制度，明确合同专用章的保管权限和使用责任，根据合同金额大小划分重要等级，协调好财务部门、法律部门跟合同归口管理部门之间业务管理核对[20]，增强医院资源配置的合理性、完整性、高效性。

　　图4.9出纳人员印章的使用流程

　　合同签订后的后续归档保管规定要将在发生期间的所有票据、合同原件及其电子版、往来函证、更改补充情况说明在项目结束后一年期内交至财务部的档案保管员[24]。

表4.5合同等级划分

　　5. 结束语

行政事业的内部控制建设无论从国家体制改革发展方向出发还是本单位的可持续生存发展来讲都是必须重视的一个环节体现。十三五规划期间，我国医疗体系迎来大的改革浪潮，迸发出一系列的先进管理思想与措施，对于各单位来说既是机遇又是挑战，合理科学有针对性的进行具有自身特点的内控改进将有效提升单位竞争力。一套科学完善的内部控制体系建设将成为规范医院管理层级、业务层级的无形戒尺更高效的配置医疗资源、资金运营用途可循、人员调动审批合理、财务报表真实可信度高、合同潜在风险低都将使得公立医院在市场竞争者处于优势地位[25]。

综上所述，针对X儿童医院现阶段的内控缺陷如果贯彻实施事务所给出的极性，实行业务板块和单位管理板块双板块治理，自上而下的模式深入落实，内控效果将在3-5个月在各个方面展现，2-3年内成为成熟规范的运行体系。需要引起重视的是，内控体系的建立、运行并不是一个终点，应该在随这科技发展、政策变化 、内外部环境的改变做出持续优化。

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浅谈公立医院的内部控制建设体系 研究问题 ——以X儿童医院为例

价格 ¥9.90 发布时间 2022年12月30日

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