医保支付制度改革与分级诊疗制度的协同发展研究

【摘要】近几年来，我国多地都试图通过扩大不同层级医院的报销比例，利用价格手段来吸引居民基层就诊，但政策效果并不显著[1]。本文的目的是从支付制度和分级诊疗制度的相互影响作用方面来做二者对医保的实际影响的分析，以及得出如何利用二者的协同性来改善我国的医疗卫生服务状况的一些建议。本文将通过对比国内外支付制度和分级诊疗制度的对比以及分析支付制度与分级诊疗制是如何相互影响各自的实施效果及对医保最终效果的影响，从而说明发挥二者协同作用来实现优化我国医疗资源分配、调高卫生服务质量等目标的重要意义等。最后从利用医疗保险支付制度与医保分级诊疗制度的协同发展作用的角度，为推进我国的医保制度改革创新的顺利进行提供建设性的，可应用的建议。

【关键词】医保支付制度；分级诊疗制度；协同发展；

1 前言

医保支付是指医保统筹基金支付医保费用的方法和途径。从基本医疗保险政策改革方面来说，拉大报销比例在医院间的差别，靠价格提高基层就诊吸引力作用甚微[2]。分级诊疗是指为不同层次和类型的医疗机构承担不同程度和难易疾病的诊疗。近年来，随着社会经济的发展，人们对于健康和高质量的医疗服务需求日益增长，基层医疗水平不能满足其需求，价格激励下患者优势不愿在基层就诊。其次是各医疗机构在转诊时由于费用结算导致的利益不能达成一致，对控制费用成本的动力较少。按服务付费下的我国的医疗卫生制度仍然存在着许多问题，其中很重要的是该支付制度（以下简称为支付制度）和分级诊疗制度上在某些地方上导致了多方利益的不协调，造成了医疗资源的浪费。

就当前的形式来看，尽管地方各地医保支付制度和分级诊疗的的制度改革都出台了一系列的政策措施进行探索，然而效果甚微。目前国内大多数的研究文章对于医保支付和分级诊疗这两者的协同关系的研究较少。本文能从利用医疗保险支付制度与医保分级诊疗制度的协同发展作用的角度，为推进我国的医保制度改革创新的顺利进行提供建设性的，可应用的建议，补充我国在这方面的空白。

2 政策回顾

2.1 支付制度政策回顾

按服务项目付费是我国目前使用广泛使用的一种，其优势是促进医疗技术跟进和医疗机构的热情或者以及满足参保者的医疗需求，它的缺陷随着在我国的实行中暴露了出来。导致我国的过度医疗，费用难以控制等问题日益严重。

2016年人社部出台《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，要求“全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动DRGs应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式”。

2017的关于支付制度改革的意见中,按DRGs付费作为探索的重点,经济条件支持的地区趁早开展试点工作。在北京市、上海市、浙江省等地区率先实施对于住院医疗费用DRGs付费制度的试点。这项支付方式改革能促使定点医疗机构因病施治,优化费用结构,降低服务成本,实现控制不合理费用增长等,有利于精细化管理[3]。

2018年12月，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出“加快推进按疾病诊断相关分组付费国家试点，探索建立DRGs付费体系”。

2.2 分级诊疗制度政策回顾

xxx2009年3月发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着我国的分级诊疗制度的开始。

2010-2013先后发布了关于印发公立医院改革试点，建立全科医生制度，深化医药卫生体制改革等内容。

其中2015发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了强化基层能力，为积极建设分级诊疗提出了各级医疗机构的协作问题和明确服务定位的问题。

对社区一类医疗卫生机构的推动，对家庭医生的签约的推荐，对全科医生制度的建立。进一步把医保支付制度向基层倾斜。进一步扩大报销在各级医疗机构的差异比例。城乡三级医疗服务网络建设是我国致力于建设的，确保基本医疗卫生服务的公平性和可及性[4]。

3 协同发展理论基础及在国内外现状中的体现

3.1 两者的协同发展作用的逻辑基础的理论分析

医保支付制度改革是发挥医保基础性作用的关键[5],而分级诊疗制度对优化就医结构，充分利用医疗资源有着重要意义，这两个关键角色在实行中如何相互跟进协调可能对医保改革效果是有决定性意义的。

3.1.1 协同发展作用概念

本文定义协同发展作用为发挥支付制度和分级诊疗这两个医保改革重要因素的协同作用和有机结合，从而实现协调的系统各因素的有机集合比只考虑单个因素的简单叠加改革效果更佳的效果。

3.1.2 理论基础

1.协同效应理论

理论由德国学者赫尔曼[6]哈肯提出，其内容是：在一个系统环境中，各个子系统之间存在着相互影响而又相互合作的关系，建立一个协调的组织有利于实现目标。在目前形势下，借助发挥分级诊疗制度和支付制度的协同效应作用，来促进诊疗来控制医疗费用增长速率，同时利用支付手段强化分级诊疗，从而获得较好的改革效果。

2.利益相关者理论

“利益相关者”由弗里曼提出，即“能够影响组织行为、决策、政策、目标及活动的人或团体。受组织行为、决策、政策、活动或目标影响的人或团体”。从利益上来说，基层和二三级医院对于分级诊疗的热情普遍不高，群众也觉得性价比不高。比如说从供给方和需求方的利益来说。目前由于基层医疗卫生机构的医疗水平太差，无法给患者以信心。曼宁等(Manning et al.)对兰德健康保险实验的数据研究表明，医疗保险能够显著影响医疗需求，当自付比例或免赔额下降时，医疗服务消费量显著增加[7]。这就意味着需求方的行为受到一点价格上的引导。所以如果在分级诊疗推进过程中，医改综合能从各个利益相关者的角度来考虑，尽可能协调各个利益相关者，使他们的利益需求能和改良医保的方向形成一致，可能会促进分级诊疗制度和支付制度的友好运行，对整个医疗系统产生更好的正面效果。

3.外部经济和外部不经济理论

外部经济通常指有益外部性商品的产生。可以把医疗系统看成是一个整体，这样医疗整体内的某一成员的行为如果碰到一件有利于整体，却无利于自身的事情，由于缺乏动机，他就会放弃这件对整体上来说有效益的事情，这时候也就得通过改革或者设置一些奖励机制来激励这些整体上有益的事情。激励机制越完善，也就能使整体更加协同，个体于整体及个体与个体的利益更趋于一致。同样的，外部不经济会导致有害于整体利益的事情发生，如大医院治疗争抢简单小病患者一类没有很好利用到医疗资源的现象的发生。和这告诉了我们一定的绩效监管和奖惩机制来对制度的实行进行激励或者处罚对医疗系统的整体资源的优化和利用率的调高有着重要意义。

3.2 国内支付制度现状

随着全民医保的发展变为对医保费用的支付与结算、监管与控制是重中之重。要发挥医保基础性作用，就得创新改革支付制度，是医改的关键突破口。2017年有指导意见提出重点推行按病种付费，多元复合式医保支付方式，以及强化监管。2017年9月，全国医保的工作座谈会上强调支付方式改革是最核心的。目前大多数地区开始积极的探索新的支付制度，有的地区开始出现以一种支付制度为中心，辅以其他的支付制度的制度，取得了一定的效果。

2018年5月，在《深化党和国家机构改革方案》后，新的国家医疗保障局兼具市场准入、药品定价、医保支付等职能,加速“三医联动”来推进医保支付方式改革。

2018年12月，国家医保局按 (DRGs)付费的试点，推进以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，减少按项目付费；鼓励探索按DRGs付费方式。费用控制和价格控制成为当前医改的重要任务。

全国各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的经验与成效，但改革成效和进展距离医保在医疗服务支付体系中应有的基础地位与责任尚有较大差距，对于DRGs付费方式有待需要进一步的改革和探索。

目前我国国家医保局发布的按DRGs付费国家试点技术规范和分组方案表明了着对我国DRGs付费方式实施的决心。

3.3 国外支付制度现状

在X提出的按DRGs模式被世界各国引用。X医保有多种支付制度混合，各支付制度的使用也不同。在X根据DRGs付费主要用来支付住院费用。按人头付费用于处方药和部分未承包的医疗用品的费用。按病种付费主要用于健康护理和医保优势计划里。按DRGs付费主要用于住院及护理费。按项目付费主要用于补充性的医疗保险。按床日付费用于对于康复、精神类疾病住院等费用多采用按床日付费[8]。由一定的质量检测指标来监管医疗服务机构。按人头付费通常适用于医保计划如维护健康组织、定点服务组织等。确保医疗质量的同时把费用降低是X的医保改革的目标。

德国医保制度体系有两种，构成了两个对住院与门诊独立的医保付费支付体系。超过了门诊总额预算费用将不予支付。住院服务体系也就是总额控制下的平均床日费用。付费比例较高的国家之一的德国的医疗保险机构为了控制医疗服务费用不断会通过对医生的行为的规范来建立完善医疗的一包付费体系，以达到控制医疗费用不断增加的目的。德国将医疗器械、医疗药物、医护人员等材料纳入到G-DRGs体系中的医保支付体系中主要使用G-DRGs制度[9]。目前除精神心理疾病，德国医保付费体系将相关费用该制度中，85%的社会保险基金资金被分配到医院。

英国建立了社会福利性的全民性医疗保障制度，自从1984年来就不断在发展变化。有独立的部门对医保付费的价格进行勘定与付费。以及独立监管机构负责调节服务价格，并监管医保资金[10]。绩效考核对工作人员的刺激明显。

3.4 分析国内外支付制度状况对发挥二者协同作用的启示

支付方式和经济激励对于医务人员服务热情很重要，是医疗服务系统的整合动力。对于医院医疗服务过程的优化，费用控制，提高服务质量，强化监管来说，总额预付方式为主能取得很好的效果。

在多种支付方式中，由于便于操作和管理方式固定按人头付费，能在保证患者服务质量且有效限制机构医保支付的总额。上海、江苏等地的实践也证明了此观点。科学、合理的医保支付方式具有促进医疗组织的行为协调整合、医务人员协同、引导理性就诊的作用，促进医疗服务系统整合。

在多个国家的医院门诊实践经验：选择后附的方式利用率高，缺陷是会产生额外服务费用，不能影响患者选择权；预付能刺激供方提高改善服务效率的意识，控制医疗费用。医疗保险变为能够通过支付方式约束服务供给者的服务购买方，利于控费，改善服务。Mason[11]等人认为合理购买、定制社区整合型医疗服务包，利于保证服务质量，提高社区医疗保健水平，减少不必要的总费用，提升医疗服务质量与健康结果的目标。其次可以看到不同的支付制度对分级诊疗的实行效果影响也不同，合理的支付制度能激励利益相关者，落实好分级诊疗，不合适的支付制度会导致分级诊疗难以落实，医疗费用飙升。

3.5 国内分级制度诊疗现状

分级诊疗是深化医药卫生体制改革的重要内容，是“健康中国”战略的核心制度体系。该意见体现了我国卫生服务提供的多机构分工协作的理念。

对分级诊疗，多种形式的探索结果告诉我们，在实际运行中，基层首诊、双向转诊机制存在诸多的阻挠。其中如有效的激励约束的缺乏、医疗各级机构的利益矛盾问题突出。

栗诗雅[12]等的研究表明甘肃省会宁县分级诊疗政策促进了新农合患者合理分流，住院患者医疗费用控制初显成效，卫生服务效率有一定程度的提高。贾利利[13]等11月通过调研西安市某医院的患者发现，患者对“下一上”转诊过程和上级医疗机构的满意度较高。但是对“上一下”转诊过程的满意度较低．对下级医疗机构的满意度最低。秦江梅[14]等的研究结果表明，患者对于基层就诊的满意度较高．分级诊疗制度的有关举措得到了初步落实。

2017年全国县域内就诊率达82.5%，相比于前一年提升2.1%：上转患者数量1455万例次，下转患者483万例次，同比分别增长99.8%和91.2%[15]。总的来说，目前的支付制度下，实行状况有一定改善，但是未达到理想的效果：表现为随着人们生活水平的提高，由于基层专业人才不足医疗服务质量不能满足当前人们所需，因此政策的刺激效果也不明显，普遍状况是基层就诊率不高，且转诊不畅，不愿转，对基层医院信任不足，盲目前往大医院，一旦转诊又不能保证医疗服务的质量，因此造成了医疗资源的浪费，医疗费用的飙升。

3.6 国外分级诊疗制度现状

英国，主要全科医生守门人制度——由全科医生负责当地管辖区域内的居民的身体健康维和简称NHS的医疗卫生服务支付制度，提供免费医疗服务的福利性很强的国家卫生服务体系。社区服务与专科之间的支付方式不相同。

X的商业保险发达，居民可以自主投保，享受投保公司提供的定点医疗单位的服务。市场化明显，医生和患者大多能互相选择的权利，X的各级医疗体系的分工明晰，医保体系比较市场化。靠支付制度导致的差价对患者的引导效果也很显著。有着层次清晰的三级医疗体系和市场化的医疗保险体系。在支付方式上面靠价格差引导患者转诊以及DRGs支付方式对患者的选择进行约束。

德国，法定医疗保险为主。其包括初级医疗服与次级医疗服务。法定医疗保险的支付由德国疾病基金会负贵。另外德国医生的薪酬按支付标准由合同医生联合会付给，筹资来源主要是保险费。

X的医疗服务体系以私立医院为主。X把私人中西医诊所也纳入医保合作范围，鼓励非公立医院的发展。患者基层首诊补偿高，通过转诊进入二、三级医院的就医费用在补偿基础上可以再予以减免。除了对患者的激励之外，X医保管理部门在具体机制设计时，考虑有利于医疗机构自主下转患者的设计。

3.7 分析对比国内外分级诊疗状况对发挥二者协同作用的启示

通过对国内外分级诊疗制度实践经验分析：尽管医疗保险制度有所不同，但都重视基本医疗保险与分级诊疗之间的联动改首先注重对患者的激励约束，通过设置差异化支付政策，比如重大病情患者和规定非急诊必须经过基层首诊并同意转诊才能进入大医院接受进一步的诊疗，只有这样才能获得相应的医保报销费用，来发挥医保的引导作用，促进患者基层就诊。

科学的混合型医保支付机制对于规避对分级诊疗的不利影响能有效质量。毕竟任何一种支付方式都不完美，所以在总额预付制的基础上针对不同服务来采取不同付费方式避免其负面效应。对初级卫生服务，英国用按人头、按质量结果支付为主的复合式支付，以德国为代表的总额预算下的按人头和按点数付费等，这些方式更加注重激励全科医生。第三，社区卫生组织门诊支付相对独立。国外社区卫生组织功能定位明确，主要提供基本的门诊服务。叫独立的社区医保，也使得其能够更加关注于预防和康复。

4 对二者协同发展的具体分析

本文中将二者的协调发展定义为二者在运行中的相互影响，矛盾和协作几个方面。

4.1 各支付方式改革中与分级诊疗制度运行中产生的矛盾与协作分析

分级诊疗实行效果的主要存在几个问题：（1）基层首诊率低（2）双向转诊不畅或者转诊积极度不高（3）专业医疗人才短缺（4）医保政策实施效果不佳[16]。

现行医保支付制度体系还不是十分成熟，支付方式较为单一。目前实行单一支付制度存在许多缺点，实行起来与分级诊疗制度的制度之间存在这一些矛盾，比如说深化了某些现有问题或者是两者协同更好地解决了某些问题。

目前的情况比较突出的问题是支付制度有时有望对分级诊疗制度的实行进项促进，奈何分级诊疗的发展不是十分健全，基层卫生服务跟不上，一旦转诊又面临着可能面临着更加缺乏医疗服务效率。

以下是对几个地区的进行支付制度的改革和分级诊疗实行后的医保实际效果的实践案例分析。从医疗服务质量，医疗费用控制，医院管理成本，易操作性几个方面作为评价指标进行考虑实际效果分析。同时分析支付制度和分级诊疗制度实行中的一些困难的联系。

4.1.1 按病种付费的矛盾和协作

基本药物制度的完善较好地控制了医疗费用。但是基本药物的使用和完善，规范了用药，但是就目前来说不够完善，基层卫生机构对于药物的选用范围十分有限，所以如果不在基础药物完善上跟进或者在费用支付上扩大支付的范围，十分不利于基层就诊。强化了小病患者对基层医院的信心，有利于分级诊疗制度的实现，按病种付费的实施对医疗机构的诊疗效率和管理水平提出了更高的要求，管理成本的上升，一定程度上鞭策了基层医疗人员积极降低费用。基层医疗服务水平的提高和质量的提升，十分有利于患者选择基层就诊，促进分级诊疗。缺陷是需要的专业化水平较高，如果不考虑部分经济情况就实际实行和操作，且不出台一系列培养出足够的基层医疗服务人才，那么基层卫生服务人员的水平和服务效率跟不上，结果就导致经济落后地区的社区医院管理压力大和费用控制压力大，医疗服务人员压力过大，消极工作等情况，结果是更少人才愿意到基层去，恶性循环。

4.1.2 按人头付费的矛盾和协作

好处是便于操作，且费用控制住了，但大医院的利益方向会使大医院会推诿重病，吸纳更多小病患者，结果使竞争力较弱的负责简单疾病等的社区卫生机构更加缺乏吸引力[17]。如果能考虑实际中不同医疗机构提供的医疗服务数量，及人群的生理属性等重要因素，进行一定的风险调整，提高高风险率人群的缴费费用，或者是在支付政策上继续向基层倾斜，这样一来能够充分利用医疗资源的同时，提高基层医疗卫生服务的吸引力，也对大医院的逐利行为的风险有了一定的抑制。由于是按人头付费，社区医疗机构的服务人员的积极性会提高，社区医疗机构会在利益的驱动下自主提高医疗供给质量，如果此时基层提供卫生服务的能力足够的话，那么就会来吸引患者就医，患者受到服务供方的间接影响而改变就诊行为，基层就医需求的增多和社区医疗部门收入增多同时吸引了更多专业人才，服务能力提高，让患者更愿意在基层就医，进一步促进了基层就诊。社区医疗服务质量的提高使患者更愿意在基层就医，对费用控制的效果明显。

4.1.3 按总额预付的矛盾和协作

总额预付制具有强化医共体控费与协作的能力。结余经费机构可自行分配，工作积极性和主动性提高[18]。各级医院总体上来看，在总额控制下会控制医疗费用，结果是服务效率的提高。在总额预付制度下，出于控制成本的要求，会要求上下层级的医院在提供医疗服务时考虑医疗服务的效率，也就是说如果此时转诊能提高医疗服务的效率，医院供给方会更愿意转诊。出于对控制成本的要求，各级医院也会对各级医院对医疗服务人才资源做出一定的调配来提高总体的效率，如果人才愿意去基层的话，那么会对基层医疗服务的能力有一定帮助。但是在实际运行中，转诊后的医疗服务效率囿于基层医疗水平，在目前来看没法得到保证，而且人才的下转囿于目前的医疗人才保障机制，基层医院对人才的吸引力也较弱，这就引申到了分级诊疗要如何吸引住人才的问题。总额预付可能会导致各医疗机构在利益的驱使下缩减服务流程，服务质量得不到保证。此时，对于利益本身就不多的基层医院来说，进行一定的绩效监督对于他们保持一定的积极性十分重要，否则他们可能会通过缩水服务的方式获取利益，结果是越缩越无人问津。

4.1.4 按服务项目付费的矛盾和协作

对于分级诊疗来说，按服务项目付费十分不利于上下转诊，因为上转还是下转诊对各利益相关者来说不够痛也不够痒（而且目前的情况是愿意上转的多，愿意下转的少）。这种现象类似于外部经济，需要有一定的绩效机制激励对其供给者行为进行激励。双向转诊是缺乏动机动力的，这会对医疗资源的极大浪费，不利于对本身就十分有限的医疗资源的利用。对于基层医院来说，机构对医疗专业人才的吸引力的到提升，同时保证医疗服务质量。此支付方式适合需要提高服务质量，来提升基层卫生组织对人才的吸引力和医疗服务吸引力的基层门诊，且在一定程度上在增加了基层卫生组织利益，提升实力的同时不对总体利益造成太大影响。

4.1.5 按DRGs付费的矛盾和协作

按DRGs的优势是显而易见的，一旦实现能够有很好的控制医疗费用的效果，提高医院服务的质量和效率，除了目前难以大量推广外，综合优势较大。地区之间的诊疗规范，治疗对策的差异化令我国很难由上至下统一推行DRGs分组办法，按DRGs方式也提高了对转诊流畅度和转诊质量的要求与对大多数医院的信息管理基础的要求。尤其是在应用时只有使不同级别的医院其支付水平应有差别，否则不同级别的医院处理相同的病例，大医院的医疗服务供给质量更高，价格相同的情况，以及在群众节省医疗资源的分级诊疗的意识不强的情况下，肯定不会选择去在基层就诊。随着该制度的实行，它对各级医院的协调利益提出了更高的要求，需要他们主动优化医疗资源配置来实行利益最大化。比如随着一些慢性病下放基层卫生医疗组织，如果人才保障机制跟进了，必然导致更多的人才涌入基层卫生组织。

可以看到，实践过程不同支付制度的由于特点不同中会和分级诊疗相互影响不同，所产生的政策的实际效果也会不一样。在选择支付方式的作用效果的同时，要结合对分级诊疗的影响，并对分级诊疗在此支付制度下跟进措施，防止可基层卫生组织恶性发展趋势，才能真正发挥该支付方式的优势。其次是，根据当地的实际情况和经济状况来选择，同时探究多种支付方式或者是建立起奖惩机制和监督机制并行来防止一种主要支付方式带来导致某些大医院的逐利行为对整体医疗资源的浪费或服务质量的严重下降，从而达到对政策效果的优化。

4.2 分级诊疗与医保支付制度的相互影响机制总结

4.2.1 分级诊疗制度的有效实行对支付制度充分发挥作用十分必要

分级诊疗本质上是对医疗，如果支付制度能够发挥其基础性作用引导医疗资源的合理分配，比如引导患者理性就医患者实践分级诊疗，引导医院积极促进患者转诊。其次，有些更有待探索的支付制度如按DRGs付费的实现依赖有经济效率的转诊，建立在基层就诊和转诊流畅的实践，患者的就医行为较规范了之后。

4.2.2 支付制度的实行可能会对分级诊疗制度形成破坏

在当前形势下，基层卫生组织综合能力不强的情况下，视星的支付制度的作用不适当的驱动了大医院对简单医疗服务的市场竞争，或者是降低了底层医疗服务的吸引力和竞争力等。就会对分级诊疗的人才和资源等本身就不强的基础建设造成不利的影响。如果支付制度能够产生提高基层医疗服务吸引力的作用，比如说鼓励全科医生发展和激励基层医疗服务人员，或者从价格激励手段激励患者，或者就能引导患者在基层就医，缓解一部分大医院的压力，两者的协同作用下能够达到既提高了基层服务质量同时也节省了资源的作用。

5 从发挥两者协同发展作用角度对医疗保险制度改革的建议

支付制度和分级诊疗的联系密不可分，互相影响效果。本章将基于前两章的对他们二者的相互影响机制作用的分析后，从如何发挥两者协同发展作用的角度提出对医疗保险制度改革的建议，用以改善医保制度。

5.1 对医保支付制度的建议

5.1.1 加快改革基本医疗保险支付方式

对于医保支付制度的改革有几点需要注意，首先是实施相应的支付制度应注意其与分级诊疗实行效果的协同效果会对政策效果的影响，因地制宜的选取促进二者的协调对当地产生更大的政策实施优化效果，尤其是要注意协调多个利益相关者的利益需求，让他们朝着能和控制总费用，提高医疗资源利用率的方向协调一致。其次是采用多元化支付方式，以规避单一付费方式的危害，建立起科学可行的医保，同时发挥其激励及制约，监管等作用，完善对医保的管理和绩效审核系统。

（一）改革付费方式激励全科医生

对全科医生的激励是多个分级诊疗完善的国家的经验，要提高全科医生提供服务的积极性，督促和监管他的行为，就得靠付费方式的转变，比如采取按人头付费，按绩效付费。同时可以考虑参照X经验，建立医保和全科医生的谈判机制，提高全科医生的待遇水平，缩小与高等级医院医生之间的收入差距，这样更多人才会考虑成为全科医生。注重对全科医生的激励可以有效促进基层就诊。

（二）采用降价和控费的方式适用于二三级医院

按照新医改与医疗保险改革发展的规定，随着医疗水平的总体提高，实行以按病种为主的支付方式下，根据当地实际情况进行多种付费方式的探索，在控制主费用的同时也要兼顾服务质量，其次是考虑对医院进行绩效审核来进行督促。并且督促医疗机构不断完善医疗规范来保证转诊的顺利运行。

（三）经济发达地区坚持开展DRGs的试点

DRGs是大势所趋。我国的疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案（医保办发﹝2019﹞36号）的印发，也进一步表达了对DRGs付费模式的决心。DRGs付费的实行，医疗机构便会对医疗服务的效率进行改善，同时改革医疗技术。为控制费用，大医院也会更乐意把人才下放社区医院。以及会把一些慢病和简单的普通门诊下放。

5.1.2 扩大医保支付范围，调整报销比例

（1）为引导患者基层就医，与医保支付范围和报销比例导致的价格差距大小有一定关系，需要不断进行调整。

（2）高血压、心脏病、糖尿病等慢性病的诊疗需要进一步下放到基层

（3）各种医疗资源的有效利用，比如私人诊所、移动互联网医疗等新型医疗方式，以及一些特色的医疗卫生服务也可以纳入，来分担大医院的就医压力。

(4)适当引入按床日付费等精细化付费。

5.2 对医保分级诊疗制度的建议

由上文知，分级诊疗制度的落实，很大程度上受到支付制度政策的影响，除开支付制度的政策优惠与资源倾斜需同步跟进外[19]，分级诊疗需要从真正建立对基层医疗的信任从而改变固有观念，从医疗服务质量上的提高来吸引患者，逐步展开基层分级诊疗。分级诊疗制度的实行效果，本研究从在从确保基层首诊有效落实、完善双向转诊制度、加强人才队伍建设、加速医保改革四个方面给出对策建议。落实好分级诊疗才能让支付制度的调配有了更大的调配空间，让支付制度的改革更多地用来来探索供方费用控制，从而提高供方费用控制的激励与约束，发挥其医保的基础性作用。

（一）确保基层首诊有效落实

(1)落实基层首诊制度基层首诊制有利于医疗人员、技术及资源的均等化配置，在提高效率的同时帮助民众获得有效及时的问诊与治疗。同时，普通性疾病挂普诊号，重大疾病挂专家号有利于避免医疗这种池塘资源的拥挤。从多地的实践来看，基层首诊制主要在乡镇推行效果较好。而我国推行基层首诊制的困难在于群众对基层的医护人员素质的不信任和基层医疗设施和器械的配备简易，种类不全也是导致民众出于风险规避心理主观不愿意到基层进行首诊的原因。因此，从基层卫生所、卫生站、社区医院的人员素质及管理和基层医疗器械设施的软性环境与硬性资源条件同时提高，是增强民众对基层医疗条件信任从而真正接受基层首诊的关键举措。

(2)实施引导性基层首诊制

为了有效引导患者优先选择基层医疗机构就医，首先，可以安排如专科医生在基层坐诊，或是建立家庭医生签约服务制度。其次是明确各级医疗机构功能定位。因分级诊疗涉及多方利益主体，必然需要进行利益协调与引导。在医疗机构方面，根据全科与专科医院的特长进行明确性分工可以有效降低分级诊疗的实施困难。全科医院对常见普通类疾病的患者诊治、病情恢复、术后及日常护理的服务更为擅长。根据全科医院的这一特点，可在基层扩大并给予宣传和支持，以提高常见病的首诊治愈率，引导公众在基层就诊。专科医生主要针对对象是急症与重症患者、亟需医疗抢救的患者，大都分布于二级与三甲医院。二级医院主要接受基层转诊和三甲医院下转的病患。其医疗水平与设施相对较好，可承担手术与内外科其他疾病的诊断与治疗。三级医院尤其是三甲医院可负责重大疾病和疑难病情患者的诊断与治疗。机构分工可提高效率，同时为组织资源的合理分配提供了基础。

(3)加强各医疗机构间协作共存

此时，XX要发挥其作为协调者的重要作用。首先，应加快对紧密型医联体的建立，利用好支付制度和一些绩效考核手段协调各级利益相关者的利益。

提高资源体系内有更高的利用率，优化体系内的转诊流程，保证转诊流畅度。

(4)指定规范一致的双向转诊制度

实现分级诊疗建立在在各类医疗机构分工明确且又能够进行良好互动的基础之上，逐步完善双向转诊制度，最终实现患者有序就医。只有明确的双向转诊技术标准和管理规范，才可使医生的诊疗行为和患者的就医行为有据可依。首先，医疗卫生管理机构得从医学角度出发，统一转诊技术标准，确定转诊的标准、原则和流程。医院不应只为内部工作顺利而忽视患者的需求。因此,简化工作程序提高效率与患者易用性。其次，将双向转诊纳入到医疗机构的考核范围，同时改革医疗机构绩效考核办法，针对不同层级的医疗机构实行差异化管理办法。最后，医疗保障制度为三级与基层的同时双向转接诊治提供了条件。医疗保险机构的效果监督也是约束医院落实转诊制度的重要前提，即对符合要求但未实施转诊的单位取消医保定点或者给予一定的处罚措施。

（二）健全人才管理机制

(1)健全人才保障体制,培养应用人才，提高专业人才素养

人才交流制度对于体系内的医疗机构来说必不可少，专业人才向基层流动，同时基层医务人员也到上级医疗机构进行学习交流。医疗人才的培养以医疗教育为前提。再者，政策优惠与资源倾斜需同步跟进，逐步展开基层分级诊疗。要加快对基层业务骨干和学科带头人的培养，带动医疗行业更好地发展。其次，对于基层医务人员的培训必须具有针对性，最后，为不断提高基层医务人员的业务素质和服务水平，可以将教育培训作为上岗、任职、晋升的必备条件，这样一来可以督促基层医务人员继续参加学历教育、技能培训、临床进修等学习培训。同时建立医保医师制度也有利于分级诊疗成体系建设。

(2)均衡各县区资源配置

各市相关卫生部门应当通过建立科学的卫生资源评价体系，来指导各县区医疗资源的具体配置情况。通过对各市县的医疗资源配置效率进行总结与评价，对于一些规模收益递减的机构应当调整过剩资源，控制医疗机构的规模，同时提高资源利用效率，真实有效的提高医院的管理能力，使得延安各县区的医疗资源都可以得到最优的配置。其次培养体系还是培养基地的开设都应以提高医疗人才培养的科学性与增加应用人才为目的。目前的医学人才培养体系已经较为完善，XX应建立医学人才的培养给予保障性与激励性体制，为分级诊疗提供人才资源与基础。

5.3 为充分发挥支付制度和分级诊疗制度的协同发展作用的配套举措

（一）对基础药物进行补充和完善，来顺应我国对DRGs付费模式的推行

基础药物不完善且很多慢性病等治疗药物未纳入基药内，便得患者基层就医时选择药物受到极大限制，需要进一步的完善。就医和用药规范，这也是为我国未来对DRGs付费模式做的铺垫。

总结

医保支付方式改革和分级诊疗作为医改的两个关键因素，对医疗卫生机构服务模式的转变起重要作用，同时也影响着医疗核心利益群体各方的利益，两者的改革能否协调对医保改革的效果起关键作用。为此，要更加明确协调二者的重要意义。各地卫生发展的实践证明，支付方制度的改革会影响分级诊疗制度的实行，而分级诊疗制度的相应措施跟进和能为一些支付制度的作用的发挥体现的更明显或者是防止其缺陷导致的恶性循环局面，在支付制度使得总体利益更加协同一致的同时把医疗资源整合的更加通畅，医疗资源的利用率得到进一步提升。其次，因地制宜的选取符合自身特点的支付制度，并采取建立适当的监督机制、激励机制和绩效考核机制去解决当前支付制度下的分级诊疗遇到的麻烦，才能使得医保改革获得各个方面达到一种协调的最优效果。所以通过对医保支付制度和分级诊疗制度的协同作用的分析，希望发挥二者协同作用能使个人和各方机构都能真正意义上在优化医疗资源机构，医疗费用的控制，分级诊疗的实行中获益，使医保在我国形成一种良性的可持续性的发展。

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致谢

本论文是在谭清立老师的耐心的指导和关怀下完成的，从论文的方案设计思路及论文初稿定稿的撰写和修改的过程中，都给予了我极大的帮助和信心。论文定稿是双方孜孜不倦的进行批改、修改才不断得到完善的产物，表现了谭老师的的严谨的科学的学术态度对我的影响，在此，向我的导师表示由衷的感谢！

感谢评阅本论文的老师们。