呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析

　　呼吸道感染是临床常见疾病，发病机制频繁，是严重威胁人类健康的疾病之一，有研究显示成人死亡中呼吸道感染患者约占3%-5%[1-2]。呼吸道感染病人死亡率居高不下的原因有细菌耐药性的升高，病原体不能及时明确、老龄化、免疫力低下疾病增加等。虽然根据患者临床特点如发热、咳脓痰、白细胞及中性粒细胞升高、肺部影像学等可辅助诊治呼吸道感染，但均不能明确查出呼吸道感染具有的体病原体和明确呼吸道感染病原体种类、及时精准治疗从而达到死亡率降低，降低抗生素耐药率等。

　　随着我国人口老龄化比例分布逐渐上升、有创操作明显增加、广泛的抗生素和免疫抑制剂应用和分布，呼吸道感染病原体的分布及耐药情况也发生了明显的变化，且不同地区其病原体分布及耐药情况也不尽相同。确诊呼吸道感染病原体分布及耐药情况，对于指导临床医师选择正确的用药方案及防止耐药菌形成有重要的意义。

　　我国目前主要的诊断呼吸道感染病原菌手段还是痰培养，结合细菌的药敏检测，是临床医师选用有效抗菌药物的重要依据和指标[3]。临床医生对呼吸道感染性疾病患者在药物治疗前，应参考痰液标本的细菌分离培养及药敏检测结果，制定出有效的治疗方案；同样，检验工作人员应定期对送过来的标本检验结果进行完整的统计分析，为临床诊断合理选取抗菌药物提供可靠依据[4-6]。

　　本研究通过收集南华大学附属第一医学院检验科2017年3月1日-2017年3月31日来自住院部呼吸道感染患者痰液标本,对阳性标本进行细菌分离培养鉴定及药物敏感性分析,了解呼吸道感染患者的病原菌分布及其耐药性,为医院流行病学防治和临床用药提供指导。

　　收集2017年3月1日～4月1日南华大学附属第一医院呼吸道感染的住院患者痰标本,共计500份。

　　要求检验人员和采集人员密切的配合,确保标本的无污染和及时送检，重复送检标本不纳入统计范围。

　　1.2.1痰液样本采集

　　收集患者清晨第一口痰，患者在晨起刷牙、漱口（清水漱口3-4次）后，用力咳出气管深处呼吸道分泌物置于无菌痰盒中，勿混入鼻咽分泌物、唾液、漱口水等无关的液体，采集后在室温2小时内送检。

　　1.2.2细菌分离鉴定

　　呼吸道痰液标本均在无菌操作下接种于以下培养基中；然后在放入35℃CO2培养箱中进行过夜培养：血琼脂平板（主要用于链球菌及其他苛养菌的分离、培养及溶血活性的检测）、巧克力平板（主要用于奈瑟菌属和嗜杆菌等需氧菌的分离和培养）、麦康凯平板（主要用于革兰阴性菌的分离和培养）、沙保罗平板（主要用于真菌的分离和培养），挑取阳性菌落用于细菌的进一步分离培养鉴定。

　　标准菌：铜绿假单胞菌（ATCC27853），鲍曼不动杆菌（ATCC19606）肺炎克雷伯氏菌（ATCC…?），嗜麦芽窄食单胞菌（ATCC…?）、大肠埃希氏菌（ATCC25922），G+菌检出率依次为金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎链球菌（ATCC…?）。菌种的鉴定主要采用BD公司CRYS-TAL微生物全自动鉴定仪。

　　1.2.3细菌药敏分析

　　药敏分析药敏试验使用是法国梅里埃公司药敏卡进行药敏鉴定及分析。

　　革兰阴性杆菌药敏卡的抗生素主要包括；环丙沙星、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶、头孢呋辛、美洛培南、庆大霉素、米诺环素、头孢曲松、氨苄西林、复方新诺明和氨曲南，

　　革兰阳性菌药敏卡包括的抗生素主要包括；青霉素、万古霉素、利奈唑胺、加替沙星、四环素、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、米诺环素、庆大霉素和红霉素。

　　在收集的500份痰液标本中,经过接种培养和分离鉴定，共检测出100株病原菌,主要为革兰氏阴性菌为主。分布情况是革兰阴性菌70株,占病原菌的70%。革兰阳性菌16株,占病原菌的16%，真菌最少，为14株，占病原菌的14%。见表1。

　　表1100株病原菌的分类情况

　　呼吸科痰标本中，革兰阴性菌中检出较多的为铜绿假单胞菌24株(24%)、其他依次为鲍曼不动杆菌16株(16%)、肺炎克雷伯菌11株(11%)、嗜麦芽窄食单胞菌10株(10%)、大肠埃希菌9株(9%)。革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌10株（10%）、肺炎链球菌6株（6%）居多。真菌主要为白色假丝酵母菌8株（8%），热带假丝酵母菌3株（3%），光滑球拟假丝酵母菌原菌3株（3%）。见表2。

　　表2 100株病原菌分布情况

　　从呼吸道感染痰液标本中，检出G-菌所占比例最大，为70%，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌5种细菌的药敏检测结果证实：G-菌中大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌对美洛培南敏感（100%），铜绿假单胞菌主要对复方新诺明敏感（91.6%），嗜麦芽窄食单胞菌主要对米诺环素敏感（90%），而对美洛培南完全耐药（100%）。

　　绝大部分细菌都存在不同程度耐药。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛、环丙沙星、庆大霉素和复方新诺明耐药率达60%以上；铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢呋辛、庆大霉素、环丙沙星和耐氨曲南药率均达60%以上；鲍曼不动杆菌对环丙沙星、头孢吡肟、头孢呋辛、头孢他啶耐药率达90%以上；嗜麦芽窄食单胞菌对美洛培南、庆大霉素、头孢曲松、氨苄西林和头孢吡肟耐药率达到90%以上；肺炎克雷伯对氨苄西林、复方新诺明耐药率达90.1%、63.6%。见表3

　　表3常见革兰阴性菌具体药敏结果（%）

　　注:R耐药率S敏感率“-”未检测（（临床治疗不考虑此类药物）

　　体外药敏结果显示，G+菌对万古霉素、利奈唑胺均敏感（100%），而金黄色葡萄球菌还对米诺环素敏感（100%）。

　　同样，所有革兰阳性菌都存在不同程度耐药。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率分别达到了90%、70%；肺炎链球菌对红霉素、四环素、耐药率达到了90%，对四环素、青霉素耐药率也达到了83.3%。见表4

　　表4常见革兰阳性菌具体药敏结果（%）

　　注:R耐药率S敏感率“-”未检测（临床治疗不考虑此类药物）

　　本院从呼吸道痰标本中分离出的致病菌主要以革兰阴性杆菌为主,其中占病原菌的70%，其次为革兰阳性球菌和真菌，分别占16%和14%。革兰阴性菌中检出较多的为铜绿假单胞菌24株(占病原菌的24%)、鲍曼不动杆菌16株(占病原菌的16%)、肺炎克雷伯菌11株(占病原菌的11%)、嗜麦芽窄食单胞菌10株(占病原菌的10%)、大肠埃希菌9株(占病原菌的9%)为主要病原菌与文献[4]报道的顺序及检出率接近。以上研究与全国医院感染监控网及广州地区呼吸道感染常见病原菌的分布报道的73.5%革兰阴性菌分布的相接近[7-8]

　　革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢呋辛、庆大霉素、环丙沙星和耐氨曲南药率均达60%以上，对复方新诺明、美洛培南、米诺环素和阿米卡星敏感度较高与国内研究类似[9]；鲍曼不动杆菌对环丙沙星、头孢吡肟、头孢呋辛、头孢他啶耐药率达90%以上；对美洛培南和孢曲松敏感率到达了100%和87.5%，以上研究与鲍曼不动杆耐药性调查及卫生部全国细菌耐药监测网发布的2012年东北地区细菌药敏检测类似[10]。有研究提示可以通过环境清洁、消毒等方式可以减少鲍曼不动杆菌在环境中的植物，减少鲍曼不动杆菌的院内传播，对预防和控制鲍曼不动杆菌的感染及减少耐药产生是很有意义的[11]。肺炎克雷伯对氨苄西林、复方新诺明耐药率达100%、63.6%，对美洛培南、阿米卡星和米诺环素敏感度较高，总体抗生素耐药率较国内部分报道低[12]。嗜麦芽窄食单胞菌对美洛培南、庆大霉素、头孢曲松、氨苄西林和头孢吡肟达到90%以上，对米诺环素和复方新诺明敏感率较高，与国内报道接近[13]。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛、环丙沙星、庆大霉素和复方新诺明耐药率达60%以上，对美洛培南和阿米卡星敏感率较高，与国内报道接近[14]。

　　革兰阳性菌检出的细菌体外药敏结果显示常见抗生素中，革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌耐药结果中，对青霉素、红霉素耐药率分别达到了90%、70%；对万古霉素、利奈唑胺和米诺环素耐药率都为0%；肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、耐药率达到了90%以上，对四环素、青霉素耐药率达到了83.3%。本实验未发现对米诺环素、利奈唑胺和万古霉素耐药的菌株，与国内报道一致[15]。

　　真菌感染常见于由于机体免疫力低下，机会性感染如ＡＩＤＳ患者常见并发症之一，抗真菌药物如５氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、两性霉素Ｂ、伊曲康唑等，其中两性霉素Ｂ是目前公认抗真菌感染的首选药，它能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，增加细胞膜的通透性，使菌体内物质外渗，导致真菌死亡。由于两性霉素Ｂ副作用大，临床上一般将氟康唑作抗真菌首选药[15]。

　　呼吸道感染以G-菌为主，其次为G+菌与真菌，不同的呼吸道感染病原菌均存在不同程度传统药物的耐药，但未出现明显新的耐药菌流行。

　　医院要特别加强G-菌呼吸道感染的院感的防治措施的制定，呼吸道感染患者的临床治疗应结合药敏试验结果合理使用抗生素,以减少新的耐药菌产生。

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　　回首大学四年，此时内心对即将结束的大学生涯，不仅仅只是收获的喜悦，更多的是对长沙医学院和衡阳市南华大学附属第一医院检验科所有老师的感激之情。他们教会我的不仅仅是专业知识，还有许多人生道理，这些都深深的影响着我，使我不断的向成熟向优秀迈进。 

　　首先，我要感谢我的论文指导老师林雪迟老师和谢小平老师的悉心指导，感谢他们在忙碌的教学过程中还给予我论文耐心的指导和建议；感谢谢小平老师在我论文的撰写过程中的教导和帮助。尤其是林雪迟老师，从论文的选题到日后的修改，不仅仅只是整篇文章的结构主旨，甚至连格式中的标点符号都给我明确指出，不厌其烦的指导和悉心指点，使我倍受感动。

　　其次，我还要感谢检验科全体老师，在大学四年对我们在学业上的指导，在生活上的关心与照顾，正因为有你们孜孜不倦的教诲，才有我们圆满完成学习任务的今天，我要还感谢南华大学附属第一医院检验科的所有老师，感谢你们在我这一年的实习中的关心和教导。

　　最后，感谢我的家人还有四年一直陪伴我的同学朋友，是你陪着我快乐、悲伤，你们都是上天赐予我一份珍贵的礼物。有你们的帮助和鼓励，才让我的大学不留遗憾，很高兴认识你们，很高兴能与你们有这四年美好的大学时光。

　　在我的本科学业即将完成之际最后再次向关爱、支持、帮助过我的老师同学们以及家人朋友致以崇高的敬意和衷心的感谢，谢谢你们！