补肾活血方调节氧化应激改善肾虚血瘀型卵巢储备功能下降的临床研究

　摘要

研究目的：探讨卵巢储备功能下降（DOR）与氧化应激的相关性,并从氧化应激方面探讨补肾活血方改善肾虚血瘀型卵巢储备功能下降（DOR）可能存在的作用机理，旨在为补肾活血方的临床应用提供切实可靠的客观指标依据。

研究方法：择取2018年7月至2020年3月于南京中医药大学附属苏州市中医医院妇二科就诊并且符合本研究病例纳入标准的肾虚血瘀型DOR患者，纳入30例，以及健康普查妇女30例。将DOR患者定为治疗组，予补肾活血方治疗，将健康妇女定为空白对照组，不予任何药物干预。3个疗程后，比较两组对象治疗前机体氧化应激水平，观察疗程前、后血生殖激素水平（FSH、LH、E2）、氧化应激指标（SOD、MDA、CAT）、双侧卵巢窦卵泡计数（AFC）、卵巢直径（OVD）及中医临床症候的变化。

研究结果：

（1）总有效率：治疗组（补肾活血方）总有效率为90%。

（2）中医证候：治疗组（补肾活血方）中医证候疗效为96.67%；治疗后中医症状积分均较前明显降低，（P<0.01）。补肾活血方可有效改善DOR患者的肾虚血瘀的临床症状。

（3）血生殖激素水平：治疗组（补肾活血方）患者的治疗后血清FSH、FSH/LH水平较前下降，E2水平较前提升，其差异有统计学意义（P<0.05）。

（4）超声检查：治疗组（补肾活血方）患者治疗后AFC明显增多，（P<0.01）；OVD亦明显增大，（P<0.01）。

（5）氧化应激指标：与空白对照组相比，治疗组患者的血清SOD、CAT水平下降明显，MDA水平明显升高，有显著统计学差异（P<0.01）；治疗组患者治疗后血清SOD、CAT水平较前上升，MDA水平亦较前下降，差异有统计学意义（P<0.01）。

结论：1.补肾活血方可有效改善肾虚血瘀型DOR患者的临床症状、血生殖激素水平，增加患者的窦卵泡数，增大患者卵巢体积。2.DOR患者机体处于氧化应激状态。3.补肾活血方可有效提高肾虚血瘀型DOR患者的抗氧化应激能力，从而改善患者卵巢储备功能。

关键词：补肾活血方，氧化应激，肾虚血瘀型，卵巢储备功能下降

前言

卵巢储备功能主要是指卵巢内存在的卵泡的数量以及其质量情况，该功能主要是女性生育潜能以及生殖内分泌功能的体现。卵巢储备功能下降（diminished ovarian re-serve，DOR）是指女性卵巢中产生卵母细胞数量和质量的能力因受到年龄、遗传免疫、医源性等因素的影响而下降，从而导致女性生育能力降低以及女性体内性激素分泌紊乱等情况，临床主要可见女性月经量稀少、月经后期，甚至闭经等症状。卵巢储备功能下降发病初临床症状不典型，主要表现为月经先期，继则出现月经周期不规则、经期延长等绝经过渡期的表现。若不及早干预，从临床储备功能下降到卵巢储备功能衰竭，其病程发展仅需1~6年的时间。而在40岁之前发生的卵巢衰竭，称为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。由于当代女性工作压力增大、生活节奏不规律等因素，卵巢功能减退的发病越来越年轻化，故而及早发现并治疗显得尤为关键。

DOR导致的生育力减退甚至丧失、低雌素状态已经成为女性生殖健康的两大威胁。越来越多的女性不孕症患者通过辅助生殖技术(ART)解决生育问题,但由于受到多种因素的影响，ART的疗效远未达到人们的预期,其中卵巢储备功能的影响甚著。现代医学治疗DOR主要为激素替代、促排卵等方法，但其缺点也较明显，如副作用大、疗效尚不明确等。中医药治疗疾病依从中医整体观、辨证观理论，做到整体把控，并且从多靶点、多环节以及多系统入手进行治疗。中医药治疗DOR，可以起到对卵巢促性腺激素反应性以及其中性激素含量的促进作用，改善卵巢的储备功能，促进卵巢功能的修复，并且中医药治疗的安全性以及疗效的稳定性均已得到验证，中医药治疗不存在西医治疗时的禁忌症以及潜在的致癌可能性，在预防以及治疗女性卵巢功能病理性衰退疾病具有十分重要的意义。

补肾活血方为导师许小凤的临床经验方，以补肾填精、活血调冲为主要治疗思路，经过大量临床及实验结果证明其有效性。有研究提示此类患者存在氧化应激反应异常,亦有实验研究发现，补肾法在促进大鼠卵巢抗氧化能力具有显著作用，该法可减轻排卵障碍模型大鼠卵巢氧化损伤的程度以及调节卵母细胞分泌因子，进而改善大鼠卵巢功能以及卵母细胞质量。近年来，补肾中药在抗氧化应激以及改善卵巢功能取得的研究进展以及众多研究成果。本课题总结导师运用中药补肾活血经验方治疗肾虚血瘀型DOR的临床经验，观察补肾活血方的临床疗效，并分析对比治疗前、后患者血清生殖激素水平及氧化应激指标的改变，评价其有效性，并从氧化应激方面探讨补肾活血方改善肾虚血瘀型卵巢储备功能可能的作用机制，为中医治疗方案提供客观指标依据。

第一部分理论研究

1、卵巢储备功能下降的中医研究进展

1.1病名溯源

中医学并未提及“卵巢储备功能下降”一词，在《黄帝内经》最早记录了“早衰之节”，清代傅山提出“年未老经水断”。亦有“有年未至七七而经水先断者”之论。从其临床特点来看，与“月经后期”、“月水先闭”、“经水过少”、“经水早断”相类似，亦属于中医“闭经”、“血枯”、“不孕症”等范畴。

　1.2病机研究

主要病机为肾虚，以肾精亏虚为纲，血瘀为标，且血瘀为本病的重要病机环节，肝郁、气滞、血虚在本病发病过程中也占很重要的地位，同时涉及心脾胃等重要脏腑功能失调。

　　1.2.1以肾虚为根本

我国妇科的发展具有悠久的历史，古代医家对妇女卵巢功能减退的病机概括为虚实交杂，认为其发病机制主要为肾精亏虚以及肝郁脾虚，另有气郁、血瘀等致病原因。中医藏象理论中肾为作强之官，藏精，主司生长发育及生殖。DOR以肾虚为首要病机，肾精足则血脉充盈，肾精亏久则血虚迁延，故而精血两虚。临床常见DOR证型以肾阴虚证为主，兼有阳虚、气郁、血瘀，临床治疗治则为滋补肾阴，常以助阳、活血之法佐助之，以月经周期规律来调节，顺其道，故疗效明显。月经以血为基，血之源头在乎肾。《医学正传》“况月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日以干涸”。《素问·上古天真论》“…….任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。此中描述都显示了月事准时与否与肾气充盈抑或衰竭之间的密切关系。《傅青主女科》中亦云“经水出诸肾”，月事准时与肾水充盈情况相关，若匮乏则月事延后，且量少甚或没有，肾水决定经量。胡道敏等人[1]分析卵巢储备功能减退月经不调患者的中医证型时，发现该类型患者最常见的单证类型为肾虚型。

　1.2.2肝气郁滞为诱因

《素问·阴阳别论》有云“有不得隐曲，女子不月”，此中将女性月经与女性情绪压抑相关联，认为情绪不佳导致气机郁结，月经不能按时按量而下。《读医随笔·卷四》：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。这里将肝主疏泄功能的重要性着重阐述，五脏六腑之气机顺畅离不开肝脏调节。若肝气失衡，肝主疏泄之功失司，则女性月经时间被打乱，甚或出现痛经、经闭等症状。气为血之帅，气机推动血气运行，而女性月事以血为基，气机运行无阻则月事无恙。古代医家治妇人之病，常以行气之品诸如香附、木香、枳壳等治之。《女科经绝》中云“凡妇人病，多是气血郁结，故治开郁行气为主。郁开气行，而月候自调”。现代生活的快节奏以及繁重的工作压力与生活压力，心理因素在人类疾病方面的作用越来越大，而女性较男性更为感性，抗压能力相对较弱，易产生忧虑感，而劳累、人际关系不理想以及职业等方面带来的压力，这些原因对女性卵巢以及生殖功能的损害越来越大，很容易导致女性卵巢功能退化。前人有研究表明[2]，神经内分泌系统释放介导的致病物质会受到情绪的调控。

　1.2.3瘀血为重要病机环节

《陈素庵妇科补解·调经篇》“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七八”。此文中将月事不来的主要原因归结于瘀血。而瘀血不仅是该病的致病原因，更是其病理产物，月事不通，瘀血则甚。血寒、血热、气滞、久病、肾虚等都是血瘀产生的原因。瘀血停于胞宫之中而致胞宫或子宫不通或阻滞，这是妇科疾病发生的重要原因。即如《血证论》中所说“女子胞中之血，每月一换，除旧生新……抑思瘀血不行，则新血断无生理”。杨珺等人[3]研究发现，冠心病的患病风险会伴随着女性卵巢衰老以及雌激素水平的下降而上升，这与血管斑块的形成密切相关，而卵巢功能下降，若迁延不愈，久病瘀血加重，则又致卵巢功能进一步下降，如此往复，则形成恶性循环过程。赵俊娟等人[4]将67例更年期女性患者的血液流变学指标与20例健康女性相对比，对比研究结果发现更年期女性的全血还原粘度以及血浆粘度均比健康女性高，这说明更年期女性在血液循环中存在明显的障碍。由此可以推断，雌激素水平下降与女性卵巢功能降低而导致的血瘀存在一定联系。

　1.2.4与心脾密切相关

《素问·评热病论》“胞脉者，属心而络于胞中……心气不得下通，故月事不来也”。《素问·灵兰秘典论》“诸血者，皆属于心”。《古今医统大全·调经论》“心属阳而主血，脾裹血以行气”。此中都将女子月事与心脾功能联系起来，而脾胃为后天之本，气血生化之场所，是人体后天营养物质的主要来源地，肾阴之滋养需脾胃化生气血，人体是一个整体，脾胃功能的正常与否，会导致人体其他器官功能的失衡。国医大师夏桂成[5]以其多年的临证经验总结而得，卵巢功能病理性衰退病机在于肾阴不足，由心肝郁火而诱发，故治疗卵巢功能下降常以钩藤、莲子心等药去心火，治疗效果极佳。《血证论》“生血之原，而又在于脾胃。”《内经》“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”。由此可见脾胃功能下降，导致血气生化不司，水谷精微运输不力，肾水缺乏滋养，故而月经量少甚或闭经。

　1.3中医药治疗研究进展

　　1.3.1中医辨证论治：

高静[6]使用补肾活血方对卵巢储备功能下降患者进行治疗，当治疗疗程达到6个后，发现临床总有效率达到88.57%，说明该方的临床疗效显著。许小凤[7]运用使用该方对卵巢储备功能下降患者治疗，结果显示：补肾活血方治疗效果较单纯补肾方更有优势，高于对照组80.95%，总有效率达91.18%。

徐京晓[8]认为肾虚为本病主要病机，将38例肾阴虚型DOR患者分为：治疗组20例，予补肾序贯法治疗；对照组18例嘱以使用六味地黄丸。3个月后对其相关指标进行观察，观察结果显示：补肾序贯法对于DOR患者的疗效明确，对患者的月经情况可起到明显的改善左右，同时观察还发现，该法治疗的患者的FSH及FSH/LH水平降低，而E2水平得到提高。

史云[9]对脾肾虚弱型DOR患者采用滋肾育胎丸治疗，观察时间为3个月，观察期结束后研究结果发现：滋肾育胎丸可对患者血清中LH、FSH水平产生明显的降低作用，而又提升了血清AMH、INHB水平，临床疗效尚可。

杨冬梅[10]收集56例肾阳虚肝郁型DOR不孕症患者，嘱以右归丸合逍遥散口服治疗1年，观察期结束后，发现56例患者的妊娠率、排卵率、血生殖激素水平及其他临床症状均较前有显著改善。

名医夏桂成[11]结合其临床经验，将卵巢功能低下病机归于肾阴亏虚，阴虚火旺，心肾不交，临床嘱以滋肾清心汤治疗，达到心肾同治之功，此法治疗的临床效果明显。方晓红[12]自拟滋肾宁心汤联合人工周期治疗卵巢早衰，3个月，能显著改善患者性激素水平和卵巢血流动力,且不增加不良反应，总有效率达96%。

　1.3.2中西医结合治疗

常丽华[13]等以西药联合滋阴疏肝汤治疗DOR不育患者57例对照单纯西药治疗57例，随访两年后，观察组妊娠率达78.95%，性激素水平、临床症候明显改善，且均优于对照组。杨光秀[14]选60例DOR不孕患者，分治疗组30例（自拟补肾育麟方联合激素周期治疗），对照组30例（单纯激素周期治疗），3个月后，观察结果显示：治疗组较对照组有明显治疗优势。综上所述，运用中西医结合治疗之法，西药基础上的中药联用，较单纯西药治疗的疗效明显。

1.4补肾活血方中医作用机制研究

　　1.4.1从“肾－天癸－冲任－胞宫轴”方面

中医藏象观点认为，肾主生殖，具有调节“肾－天癸－冲任－胞宫”轴的生理功能。该轴主导为肾气，天癸调节之功，而冲盛、任通以及二脉相互为助为条件，故而胞宫的生理功能可以得到正常发挥。肾虚则瘀，瘀血又导致脉络受阻，气血运行则不畅，则又导致肾精充养以及肾气化生过程失节，精气源头之损，亦加重肾虚，形成循环往复的恶性循环。众多临床研究结果证明[6,7,15]，在DOR的临床治疗方面，补肾活血中药较其他治疗方法的临床疗效明显，还可对患者血清性激素水平起到改善作用。补肾活血化瘀中药可补肾以滋养先天，补肾气，而肾气足则肾精旺，气血运行恢复正常则改善血瘀状态，则补肾之功更显，形成良性循环，得以从整体上对DOR患者“肾－天癸－冲任－胞宫”轴功能进行调节。

　　1.4.2从“补肾生脉”方面

古之医者以胞脉之名命名附于子宫的脉络。《素问·评热病论》:“月事不来者，胞脉闭也。”阴血从胞脉而出下注于胞宫，胞宫有出纳精气、孕胎之功，而胞宫正常生理功能因此而得以维系。卵巢亦归于胞脉之范畴内，胞脉与肾密切相关，而卵巢亦受到肾功能的调节。补肾活血化瘀中药以肾之补养而滋养天癸，达到充盈冲任二脉之功，从而补充胞脉之精气，使其旺盛得以发挥正常的生理功能。“精血同源”即精有生血之功效，血亦有化生精气质功效，二者相辅相成。万凌屹等人[15]研究发现补肾活血化瘀中药可达到促进卵巢血供的效用，故而可使得增强卵巢反应性增强，以维持卵巢功能。陈贵平等[16]通过运用补肾疏肝调经中药治疗DOR患者的临床研究发现，补肾疏肝调经中药可以对卵巢储备功能低下患者的子宫卵巢血流指数起到明显的改善作用, 进而改善其子宫卵巢功能。

　1.4.3从“阴阳平衡”方面

细胞是人体基本功能单位，现代中医学将细胞增殖归纳为阳，其之凋亡归于阴，细胞的增殖与凋亡平衡亦体现在细胞水平上的阴阳平衡。多种免疫缺陷病与退行性病变会导致生理上细胞增殖减退而凋亡过盛。卵巢储备功能和卵泡在多个时期的生长发育以及闭锁与卵巢颗粒细胞的凋亡存在密切的关系。许小凤等人[17]在对雷公藤多苷诱导DOR大鼠进行研究时，发现补肾活血药对该品种大鼠的血清E水平以及凋亡抑制因子Bcl-2表达水平具有提升作用，同时还可对FSH水平、凋亡促进因子Bax、Caspase-3蛋白的表达起到降低或抑制作用，提示该药方对卵巢储备的改善机制可能与调控细胞凋亡因子，抑制卵巢颗粒细胞凋亡、减少卵泡闭锁相关。该药方可对DOR的颗粒细胞凋亡产生抑制作用，同时还可平衡细胞增殖与凋亡，从而发挥改善卵巢储备功能的作用。黄珊珊[18]研究发现补肾活血方通过影响PI3K、AKT1及MTOR蛋白的表达,改善POF小鼠的卵巢功能,促进卵泡的生长、发育,提高E2的表达水平,降低FSH和LH的表达水平,维持稳定的卵巢内环境。补肾活血中药可从细胞微观水平方面平衡颗粒细胞的增殖与凋亡，又可从人体整体水平上调整过度免疫损伤，调整DOR中的不平衡的部分，促进自身免疫的稳定性，达到中医所说阴阳平衡，从而治愈疾病。

　1.5补肾活血中药与氧化应激相关研究

范丽洁[32]发现补肾调经方可对PKC—Nrf2信号通路产生调控作用，从而达到改善重复COS后卵巢抗氧化酶活性的作用，同时还可改善卵母细胞线粒体功能，减少卵巢氧化损伤; 梁莹等人[33]对多囊卵巢综合征患者（PCOS）进行临床研究，研究发现苍附苁仙汤对卵母细胞质量以及卵巢颗粒细胞氧化损伤具有改善作用。宋诗艳[34]研究发现补肾中药可能是通过JAK2/STAT3通路上调JAK2、Cyclin D1及通路相关SOD水平表达,提高机体抗氧化应激能力，从而改善肾阳虚高龄不孕患者的IVF结局。我们通过不断地研究发现，补肾活血类的中药对机体抗氧化应激能力具有提高作用，对卵巢颗粒细胞的氧化损伤亦有改善效用，从而改善卵巢功能。

　2、卵巢储备功能下降的西医研究进展

2.1卵巢储备功能下降的概念

　2.2卵巢储备功能下降在病因病机方面的研究

人体是一个统一而体内还存在各种繁复关系的有机整体，人体体外环境以及体内各个组织器官彼此牵连，产生错综复杂的关联性。先天发育只是卵巢功能正常的一个影响因素，其功能正常与否与神经－内分泌轴的正常调控以及精神情志、环境因素等众多因素密切相关。当下对于卵巢储备功能下降的病因尚未有明确的统一意见，现代医学对于其病因主要概括为多种因素一致作用的结果。

　2.2.1年龄因素

始基卵泡是女性基本生殖单位，也是卵细胞在体内储备的唯一形式，女性的始基卵泡的形成时期主要是胚胎16周到生后6个月。而在胎儿期，卵泡就呈现一种无间断性的较少，出生时大约还有200万个，青春期时剩下30万个左右。青春期后，卵泡每月在卵巢中发育3-11个，经过竞争选择，多数情况下只有一个具有优势的卵泡在促性腺激素的作用下可完全成熟进而排除卵子[19]。由此可以发现，女性胎儿时期的卵巢卵泡数量就已经确定，受年龄因素、青春期至生育期排下的成熟卵子以及同一周期其他没有完全成熟的卵泡发生闭锁等因素的影响，卵泡的存留数量呈逐渐减少的状态。赖爱鸾等人[20]对162例妇女进行临床观察研究，研究发现，年龄与卵泡密度呈现反相关联系，年龄增加，卵泡密度下降，大于30岁的人群组卵泡密度小于29岁人群组的一半，而大于40岁人群组的卵泡密度小于29岁人群组的四分之一，在45岁后，卵泡数量几乎为0，预示着卵巢储备的能力近乎枯竭。

　2.2.2遗传因素

目前遗传学相关研究发现，POF患者的家族史约占有10%，POF在遗传学方面的变异主要表现为X染色体及常染色体的数目异常以及染色体基因突变及线粒体异常。其中X染色体数目异变最常见的症状是Tuner综合征，目前研究基因中Xq13-Xq22,Xq22-Xq26，Xq11.1-Xp22.1等关键区域对卵巢储备功能有决定性作用。研究发现可能存在数千种基因的基因位置突变与POF可能存在相关性，研究中主要发现的基因包括卵泡刺激素受体（FSHR）基因、脆性X综合征基因(FMR1）、睑裂狭小（FOXL2）基因以及骨形成蛋白-15(BMP-15)基因等。

　2.2.3免疫因素

卵泡发育、闭锁的过程与免疫系统存在直接或间接的联系，免疫系统可对卵巢功能产生巨大影响。抗卵巢抗体（Anti-OvaryAntibody，AOAb）被认为是免疫系统中对卵巢功能最具影响以及多方面作用的因素。AOAb为人体自身抗体，少量AOAb存在可对机体衰老的组织细胞产生清除作用。AOAb卵母细胞、颗粒细胞等细胞的胞浆为鞭抗原，若免疫功能出现异常，其可产生细胞毒素而破坏卵细胞，导致卵细胞闭锁过度，或者对卵细胞排出产生干扰，亦可导致卵巢周围出现Ｔ细胞浸润以及局部促性腺激素类似物增多，对下丘脑－垂体－性腺轴的反馈调节机制造成干扰，对卵泡发育产生间接影响。AOAb阳性表现可出现在众多疾病中，如染色体异常的Tuner’s综合征、卵巢切除、卵巢感染、卵巢先天发育缺陷、或并发其他自身免疫性疾病等。乔本氏甲状腺炎在自身免疫性疾病中最为常见，AOAb可在系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、胰岛素依赖性糖尿病等疾病中出现较高的检出率。白细胞介素-1是一种参与调控始基卵泡发育、成熟卵泡排出或卵泡闭锁的全过程的细胞因子。IL-1可在卵泡生长中发挥促进作用，阻止未成熟卵泡黄体化，还可以发挥对雄激素和LH受体生成的抑制作用，减缓卵泡闭锁过程。IL-1含量降低，则可对卵泡发育以及成熟产生影响，导致卵泡闭锁过程加快，进一步加快卵巢功能衰减。

　2.2.4环境因素

人体与外界的无时无刻不在进行着物质交换，“人创造环境，环境影响人”，环境对人体的影响是时刻存在的，由此可产生的一系列生理病理反应。人具有社会属性也具有自然属性，社会环境以及自然环境都是人体的影响因素。

　2.2.5医源性因素

大量研究表明[21], 卵巢功能还可以因外界刺激伤害，诸如卵巢切除、卵巢囊肿切除、输卵管结扎或切除都可对其造成不同程度的损伤。蓝洁珍等人[22]对120例输卵管妊娠患者进行研究, 研究发现，行输卵管切除术后1个月以及3个月后的AMH、E2水平与保守治疗患者比较，均出现明显下降，FSH则呈现升高状态。Mohamed ML等人[23]对良性卵巢囊肿患者分别行腹腔镜电凝术与开腹手术，而后观察熟手方式对患者AMH及AFC的影响, 研究发现腹腔镜电凝术较开腹手术对卵巢储备功能损伤更大, 可能与腹腔镜电凝术对卵巢组织以及卵巢血管造成较为严重的热损伤相关。

放化疗亦会对卵巢造成严重损害。化疗药物的剂量与卵巢储备功能存在反相关联系，化疗药物如环磷酰胺等烷化剂类药物存在显著的性腺毒性[21]。化疗造成的卵巢受损的机制，目前尚未明确研究结果，目前猜测其可能与卵巢的放射性物质的高敏感性相关，当放射达到一定程度，卵巢在雌激素水平方面会出现显著降低，还会产生诸如滤泡受损以及放疗后绝经等副作用,并且卵泡的放射性伤害是不可逆的，且不可再生。

　2.2.6个人孕产史

韩莹等人[24]观察发现，人工流产对女性体内雌、孕激素水平产生严重影响，导致其下降速度增快，影响其对下丘脑－垂体－性腺轴调节功能，造成这一功能紊乱。若多次流产，卵巢功能的伤害会累加。相关研究数据显示，DOR患者平均人工流产次数与正常女性之间具有显著差异性，而初次性生活时间、药物流产次数以及产次在DOR患者与正常女性差异较小甚至无差异。

　2.3卵巢储备功能下降在氧化应激方面的研究

　　2.3.1氧化应激的概念

氧化应激是指机体内氧化以及抗氧化作用的失衡，包括氧化物质过多以及抗氧化能力减弱[25]。相关研究证明[26]，现代医学所能发现的诸如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、不孕不育等大部分疾病，都与人体内氧化应激存在密不可分的联系。氧化应激反应会对全身器官产生损伤作用，而女性的生殖系统也受其影响，卵子的出现以及其发育、成熟、破裂甚至排卵后黄体形成都受到氧化应激的影响，同时还可对育龄期女性的受精、受精后胚胎质量产生影响，此外，氧化应激还是妊娠疾病的诱发原因之一，是女性生育机能下降的重要原因。

　2.3.2氧化应激与卵巢功能的关系

活性氧簇（reactive oxygen species, ROS）会在卵泡发育时产生，而ROS在促进卵泡发育以及其成熟排卵方面具有举足轻重的生理作用，但ROS不能过量，若ROS量超标，会导致机体抗氧化能力减弱，从而产生氧化应激反应。ROS在卵巢中具备生理病理的双重作用。适量ROS可帮助卵母细胞发育。在辅助生殖系统的研究[27]中发现，人卵母细胞体外成熟的必要条件是合适的ROS含量，所以ROS还可作为潜在潜在标志物来预测体外受精( IVF)的成功[28]。

氧化应激与卵巢内分泌功能的研究[29]显示，维持ROS在卵巢内与抗氧化物的平衡可对卵巢内分泌功能起到重要的保护作用。氧化应激可对卵母细胞的凋亡产生诱导作用，从而导致卵泡闭锁以及其功能异常。若ROS水平超出正常值则会影响卵母细胞以及胚胎发育。有研究[30]表明，如O2、OH和H2O2等ROS水平过高，会对细胞膜基质以及DNA等产生破坏作用，进而诱导卵母细胞凋亡以及卵泡闭锁，对受精及ATP酶的活性产生抑制作用，损伤线粒体。卵母细胞ATP含量与卵母细胞质量之间存在十分重要的关系。ROS亦可能在排卵前破坏卵巢颗粒细胞，使得卵泡发生黄素化。刘建等人[31]对人卵巢颗粒细胞进行研究，实验组细胞以不同浓度的H2O2溶液分别培育1、2、4、6、12h，实验结束后检测人卵巢颗粒细胞内Caspase -3 含量、ROS水平以及细胞的凋亡率，分析后发现，H2O2可对人卵巢颗粒细胞氧化应激反应产生直接促进作用，可直接对卵巢颗粒细胞产生破坏，引起细胞凋亡，在不同浓度的H2O2溶液中培养达到一小时时卵巢颗粒细胞中ROS水平达到巅峰值；各组细胞凋亡率会随着培养时间的延长而明显增加。以此可以说明，人卵巢颗粒细胞凋亡与氧化应激之间存在重要联系。

综上所述，氧化应激反应对卵巢储备功能的下降有着十分重要的作用，ROS表达水平过高会诱导卵母细胞凋亡、闭锁，抑制ATP酶活性，损伤线粒体等最终导致卵巢功能受损，当引起重视。

　2.3.3与生殖相关的氧化应激指标

目前评价生殖相关的氧化应激指标主要有：8-羟基脱氧鸟苷、晚期氧化蛋白产物脂、丙二醛、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶以及表示机体抵御氧化损失的总体能力的总抗氧化能力等。

氧化应激状态可造成机体蛋白、核酸、脂质等生物大分子损伤。AOPP 、MDA、8-OHdG分别是预测蛋白、脂质以及核酸损伤的可靠性指标。氧化应激必备条件是抗氧化体系的相对减弱。T-AOC是机体抵御氧化损伤的总体能力的体现。SOD是人体内重要的抗氧化酶，依靠歧化作用对细胞内氧化以及抗氧化的平衡产生维护作用，从而达到对卵母细胞和胚胎细胞的保护作用，也影响卵母细胞质量。GSH-Px可对脂质过氧化物自由基发挥清除效应，恰当的GSH-Px活性在卵泡液中可维持卵泡过氧化物的低水平状态，对卵母细胞发育及受精具有十分重要的意义。

　2.4卵巢储备功能的评估

　　2.4.1临床指标

2.4.1.1年龄

年龄是影响卵巢储备功能的第一因素。女性的生育能力会随着年龄的增长而下降，体现在卵巢内卵泡逐渐衰耗，卵泡数量、质量亦随之下降。女性30岁后生育能力开始下降，至41岁后妊娠率降至很低。许多研究表明，年龄能更好地预测IVF的妊娠结局。刘子霞等人[36]认为年龄在预测卵巢功能下降的患者辅助生殖结局中具有十分重要的参考价值。但仅凭年龄这一指标判断卵巢储备功能存在一定的局限性，影响个体衰老的因素复杂多样，同龄女性生育潜能也存在较大个体差异性，需与其他指标相结合判断。

2.4.1.2月经情况

有研究[37]发现,月经周期改变是育龄女性卵巢储备功能下降的重要信号。何仲等人[38]观察发现, 月经周期长度变化在女性卵巢衰老的过程中表现出的特征性较强,在女性40岁后，月经周期会随着年龄增长而变长, 且越来越没有规律性。许多DOR患者会出现月经周期紊乱或阴道不规则流血的临床症状，亦或伴有围绝经期症状，所以许多学者发现月经情况可以更早地预示卵巢功能的变化，为临床治疗作提示。黄金台等人[39]的研究发现DOR以及可能发生的卵巢功能早衰也与月经周期改变相关。

　2.4.2基础激素水平

2.4.2.1 FSH

FSH是性激素的一种，其产生原因是垂体受到下丘脑促性腺激素释放激素刺激，FSH还与雌激素以及INHB存在负相关关系。若卵巢的正常生理功能得以发挥，则会产生足量的E2以及INHB，从而对垂体分泌产生抑制作用，维持FSH的正常范围，故而卵泡得以快速生长，卵泡期缩短，雌激素水平升高，女性可正常的排卵以及月经周期得以正常；若E2和INHB水平降低，对垂体调节减弱，则导致FSH的分泌量增加。卵巢不排卵、卵巢储备能力下降的早期信号[40]是基础FSH水平升高。FSH在评估卵巢储备功能中相对较为滞后，早期评估卵巢储备功能的敏感性较低，当卵巢储备功能降低明显或者卵巢衰竭时才会明显表达，故而在FSH水平较高的时候，辅助生殖的妊娠率很难得到提高。激素治疗、避孕药、垂体肿瘤和Turner综合征患者都会提高FSH水平,而其水平降低则多见于无排卵多囊卵巢综合征和无功能性垂体肿瘤患者。由于FSH可受多种因素影响, 不能单独评估卵巢储备功能。

2.4.2.2 E2

血清E2的发源地主要为生长卵泡的颗粒细胞，而卵泡生长水平的提高会提高血清E2水平，故而E2可为卵泡生长发育及卵巢储备功能的预测指标之一。卵泡数量减少时，E2升高且早于FSH升高。Sun等人[41]发现绝经状态与E2水平存在密切相关的关系。但E2水平影响因素较多，敏感性高，可轻易受到卵巢囊肿、激素药物等因素的影响, 故不宜单用E2指标对卵巢储备功能进行评估，为提高评估准确性，应将患者年龄以及FSH等因素综合考虑。在DOR早期, 基础雌二醇 (E2) 可先于FSH水平升高。基础E2水平可在卵巢储备功能评估中单独起效，或者加强FSH对卵巢储备功能评估的能力。但雌激素水平稳定性较差，受卵巢相关疾病、月经周期以及药物等因素影响较大。有研究[42]将患者年龄、AFC、FSH以及E2在卵巢反应性预测价值进行比较, 发现AFC卵巢反应性中的预测价值最高，E2最弱。因此单用基础E2水平评估卵巢储备功能的临床价值相对有限。

2.4.2.3 FSH/LH比值

FHS以及基础LH水平会因卵巢功能下降而出现上升，但FSH的上升发生的更明显且更早，故而FSH/LH比值升高是卵巢储备功能降低的首先表现。所以会有学者提出，若换着FSH尚未出现升高迹象，可使用FSH/LH的值来评估卵巢功能。但还有研究[43]发现在35岁以上妇女IVF的FSH/LH预测能力较高，但年轻女性的预测准确性较差。总而言之，FSH/LH值在预测卵巢储备功能方面的敏感度尚可，较单独基础激素水平值敏感度更高，当FSH/LH值小于1.26时，提示卵巢功能状态良好, 辅助生殖着床率高。但准确率欠佳, 对于IVF者应慎重考虑、综合评估。

　2.4.3细胞因子

2.4.3.1 AMH

抗缪勒氏管激素（AMH）和卵巢功能存在密切的关系,AMH是TGF-β超家族中的成员，其生成主要依靠卵巢窦前卵泡和窦前卵泡中颗粒细胞分泌。并且AMH的分泌生成过程不会被月经周期所影响，稳定性尚可。故而有研究[44]表明，AMH可成为卵巢储备功能和卵巢反应性预测金标准。Depmann等人[45]研究发现，AMH可准确预测女性绝经年龄，是预测的最佳标志物。但研究[46]还发现AMH存在一定的波动性。一个月经周期内AMH波动尚在可控范围内，但卵泡期至黄体期存在下降的趋势，此外研究还发现，妊娠、长期服用避孕药以及吸烟都可能对AMH水平超声影像，但缺少大量研究证明。

2.4.3.2 INHB

抑制素B是由窦前卵泡和窦卵泡分泌的糖蛋白类激素,主要由卵巢窦卵泡颗粒细胞分泌，随着年龄增加逐渐下降，INH-B通过下丘脑-垂体-卵巢轴负反馈抑制垂体分泌FSH,对FSH有负相关作用,对生殖功能具有一定的调节作用。此外INHB即可参与调控卵泡生成发育，也是女性生殖系统疾病的重要指标之一。INHB在诊断和治疗子宫内膜异位症,、多囊卵巢综合症以及生殖系统肿瘤方面具有重要的临床指导意义。有研究发现，INHB下降早于FSH升高的发生，可对卵巢储备功能进行更早的预告，但INHB对GnRH和FSH的敏感性高，故而预测能力的波动性较大，故而尚且不能够作为常规项目来检测卵巢储备功能。但也有研究发现, INHB水平与临床妊娠并不直接相关[47]。

2.4.4超声检查（窦卵泡数和卵巢体积）

2.4.4.1窦卵泡数（AFC）

窦卵泡数（AFC）是在阴道超声检测到的经期中可见的早期卵泡数，直径小于10mm的卵泡数量纳入。相关研究表明，2-6mm的小窦卵泡在预测卵巢储备功能方面更具有准确性，目前国际通用预测卵巢功能的指标为AFC数量。卵巢储备功能主要与卵泡存留数量与质量有关,AFC是成熟卵泡的前体，对Gn具有较高的敏感性，能客观反映卵泡剩余原始卵泡数，多项研究证实AFC对预测卵巢反应性和妊娠结局具有较高的临床应用价值。Cohen等[48]认为, 女性AFC小于7个，则可认为其卵巢储备功能下降。Vural等人[49]研究发现AMH和AFC在预测总卵母细胞计数方面具有突出的作用。

2.4.4.2卵巢体积（OV）

卵巢体积（OV）与卵巢储备原始卵泡减少及卵泡生长数目相关，测定OV有助于评估卵巢储备功能。有研究[50]表明, 若卵巢体积小于3立方厘米，对月经周期的取消以及妊娠失败率的预测特异性分别达到92%和93%。但患有不孕不育证的年轻妇女及生育末期中，卵巢体积预测的变化性会增大[51]，故而在临床上不能单独使用卵巢体积预测卵巢储备功能。

　2.4.5卵巢刺激实验

目前常用的卵巢刺激试验有CCCT、EFORT以及GAST三种试验，现介绍三种试验如下：

2.4.5.1氯米芬刺激试验（CCCT）

CCCT试验是在月经出现的第5~9天，每日口服氯米芬100mg，于月经开始的第3天和第10天检测血清FSH水平。若第10天FSH水平大于10 IU/L或给药前后2次血清FSH水平之和大于26 IU/L，则判定CCCT试验异常。

2.4.5.2外源性FSH卵巢储备试验 (EFORT)

EFORT试验是在月经开始第3天给予300 U外源性FSH，在给药前24小时以及给药后24小时测量血清E2或INHB水平，若给药后24小时的E2较给药前的增加值小于100 pmol/L或INHB水平增加值大于100 ng/L，则判定EFORT试验异常。

2.4.5.3促性腺激素释放激素激动剂 (GnRHa) 刺激试验 (GAST)

GAST试验是在月经第2~3天使用一次超短效生理剂量GnRHa，在给药前24小时以及给药后24小时测定血清E2水平, 若发现给药后24小时血清E2水平增加不到一倍，或者给药前后的血清FSH之和大于26 IU/L，则显示GAST试验异常。

CCCT试验、EFORT试验、以及GAST试验均为外源性刺激试验,依靠检测FSH值或者E2值或INHB水平来判断卵巢的反应性。若卵巢反应性良好，则说明卵巢在受到刺激时可释放出足够INHB对FSH浓度过高产生抵抗作用，若试验结果出现异常，则说明卵巢储备功能以及卵巢反应性下降。Ghaseminejad等人[52]的研究发现CCCT在评估卵巢储备功能方面具有普良好作用，该试验的阴性预测值达到97%，而异常结果时预期怀孕概率则较低。然而也有研究认为CCCT等卵巢刺激试验的价格昂贵，操作技术难掌握，应用价值不高，临床应用以评估卵巢储备功能以及预测妊娠的作用有限，临床应用程度受限。

　2.4.6基因

卵巢功能的衰退与基因遗传作用密切相关。相关研究证明，存在早绝经家族史的女性发生早绝经的概率显著增加[53]。Barad等人[54]研究发现，女性患卵巢功能早衰(POF)的风险与FMR1等位基因表达缺乏可能存在相关性，而这也可导致女性妊娠率下降。但是目前基因诊断应用范围有限，临床只用于有家族遗传风险的患者。未来随着基因研究的深入，基因诊断将会在评估卵巢储备功能方面发挥意想不到的重要作用。

　2.5卵巢储备功能下降的治疗研究进展

　　2.5.1激素补充替代治疗

西医对DOR治疗方式以激素治疗最为常用，常用雌激素克龄蒙或补佳乐配避孕药黄体酮来建立人工周期，达到对雌激素缺乏的补充作用。研究表明, 临床多选用脱氢表雄酮, 其可在外周组织中转化成睾酮和雌二醇,而睾酮可在卵泡募集过程中发挥重要作用, 雌二醇也在卵细胞生成和成熟过程具有重要作用，故而脱氢表雄酮可提升卵泡数量及质量，改善激素水平，对卵巢年轻化产生重要作用[55]。但临床还有研究发现，脱氢表雄酮对卵巢储备功能有积极影响，但是其也存在一些副作用。常见的为轻度的内分泌紊乱，还存在诸如皮肤油脂分泌增加、毛发快速生长、声音变粗、脱发、痤疮、精力充沛及性欲增加等不良反应。所以临床单纯应用激素治疗虽有疗效，但并不理想，还应该结合其他治疗方法寻求更佳的疗效。

　2.5.2诱导排卵治疗

人绝经期促性腺激素（HMG）联合人绒毛膜促性腺激素（HCG）可达到促排卵作用，故临床常用。卢桂荣[56]予100例DOR患者促排卵治疗，参照组予重组人促黄体激素，研究组在此基础上加以克罗米芬治疗，结果发现，克罗米芬可对子宫内膜厚度、血流阻力指数、血流搏动指数有明显的改善作用，排卵率和妊娠率都得到提高。此外还有其他辅助生殖技术，如移植法、体外激活法等。

　2.5.4其他治疗方法

临床上可使用糖皮质激素如地塞米松或强的松对卵巢自身抗体阳性和有自身免疫系统疾病的患者进行治疗。此外较为有效的治疗方式还有抗氧化治疗、基因治疗、冷冻保存卵巢功能、辅助生殖以及心理治疗等。

第二部分临床研究

1.研究内容

以临床研究为主。通过监测DOR患者服药前后血清氧化应激指标：丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶（CAT），血激素指标：促卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素（LH)，FSH/LH，雌二醇(E2），阴道超声指标：窦卵泡（AFC）、卵巢直径(OVD），同时结合患者主要临床症状及体征变化，探讨卵巢储备功能下降与氧化应激的相关性以及从氧化应激方面探讨补肾活血方改善肾虚血瘀型卵巢储备功能可能的作用机制。

2.资料与方法

　　2.1病例来源

2018年7月至2020年3月于南京中医药大学附属苏州市中医医院妇二科就诊且符合病例纳入标准的肾虚血瘀型DOR患者30例，健康普查妇女30例。

2.2诊断标准

　　2.2.1西医诊断标准：参照《实用妇科内分泌》，《临床诊疗指南(妇产科学分册)》

(1)年龄＜40 岁;

(2)现病史：月经紊乱，伴有不孕不育;

(3)实验室指标：月经第2～3天的基础血清卵泡刺激素（FHS）、黄体生成素（LH）:10 IU/L＜FSH＜40 IU/L，或FSH/LH＞3．6;

(4)阴道超声基础窦卵泡数(AFC)小于5。

　2.2.2中医疾病诊断标准：

祖国医学中无“卵巢储备功能下降”病名，但依据其症状散见于“血枯”、“闭经”、“不孕症”“经水早断”等病症范畴。

2.2.3中医肾虚血瘀证辨证标准：参照《中医妇科学》、《中医病症诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》制定：

（1）主症：月经先后期、经量少、经行血块或经闭不行，可伴不孕。

（2）兼症:腰膝酸软，肢倦神疲，头晕耳鸣，烦躁易怒，潮热盗汗，阴道干涩，性欲淡漠，胸闷胸痛，肌肤甲错。舌质淡红或淡黯伴有瘀点，苔少，脉沉细、沉涩或沉弦。

（3）主症必备，兼症具备 2 项及以上，参考舌、脉即可诊断。

　2.3病例选择

　　2.3.1纳入标准：

(1)年龄20～40岁;

(2)3个月内未曾有相关激素者治疗;

(3)符合本研究中DOR的西医诊断标准以及中医肾虚血瘀证的证候诊断标准;

(4)知情同意，自愿参加。

2.3.2排除标准：

与本研究的诊断标准不符合者；(2)双侧卵巢或单侧卵巢切除引起的卵巢功能早衰;

(3)伴有生殖器官发育异常、生殖器官良恶性肿瘤者以及器质性病变者;

(4)合并有严重心、肝、肾等重要器官疾病或精神异常者;

(5)过敏体质或者对本研究中药过敏者；

(6)不能遵照医嘱用药等会对实验结果产生影响的患者。

　2.4分组与治疗

　　2.4.1分组方法

根据病例诊断标准、纳入标准及排除标准，筛选出30例肾虚血瘀型DOR患者，另外将30名健康妇女作为对照进行研究，采用前瞻性研究方案，将门诊DOR患者定为治疗组（补肾活血方），将健康妇女定为空白对照组（不予药物干预），各30例。

　2.4.2治疗方案

（1）治疗组：

补肾活血基本方：

熟地 10g 当归 10g 酒萸肉 10g 炒山药 10g

炒白术10g 紫河车粉5g 菟丝子 10g 丹参10g

盐续断10g 生甘草10g 炒白芍10g 炒赤芍10g

随症加减：①经期乳房胀痛：丹皮、川棟子各10g；②痛经者：艾叶、小茴香各10g；③痛经且四肢冰凉畏寒怕冷：肉桂10g；⑤夜寐欠安：夜交藤30g、酸枣仁10g；⑥胃脘痞闷者：紫苏梗10g。

（2）空白对照组：不予任何药物治疗。

　2.5观察指标

（1）血生殖激素水平（FSH、LH、E2）：治疗前及停药后月经第2-3天或者闭经期对所有研究对象进行抽血检测，抽血前嘱以患者保持空腹，抽取研究对象的静脉血，使用电化学免疫发光分析法测定。（血清激素范围标准参照第8版《妇产科学》女性生殖激素检验标准）

（2）超声检查：治疗前及停药后早卵泡期（绝经者时间不限）对所有研究对象行阴道超声或腹部超声检査：双侧卵巢窦卵泡计数（AFC）、卵巢直径（OVD）。

（3）中医症候：根据中医症候评分表测定（参照《中药新药临床研究指导原则》）。

中医症候评分表(分)

症状0 1 2 3 4 6

月经周期正常 …… 错后1-2周 …… 错后2-3周错后>3

月经经量正常 …… 诉以往2/3 …… 诉以往1/2 量极少

月经色质正常 …… 暗红质稀 …… 暗红质稀紫暗

无血块有血块血块多

腰膝酸软无偶有时常持续存在 …… ……

头晕耳鸣无偶有时常持续存在 …… ……

潮热汗出无偶有时常持续存在 …… ……

性欲淡漠无一周/次半月/次无主动要求 …… ……

胸闷胸痛无偶有经常持续存在 …… ……

肌肤甲错无较轻中度重度 …… ……

典型舌脉无有 …… …… …… ……

注：3个月经周期为一疗程，以上指标治疗组患者治疗前后各观测一次。

2.6氧化应激指标

氧化应激相关指标：治疗前及停药后月经第2-3天或者闭经期对所有研究对象进行抽血检测，抽血前嘱以患者保持空腹，抽取研究对象的静脉血，MDA测定采用硫代巴比妥酸法，SOD测定采用黄嘌呤氧化酶酸法,CAT测定采用钼酸铵法。

2.7疗效判定标准

　　2.7.1综合疗效判定标准：

①治愈：月经恢复正常，DOR临床症状、体征积分改善≥95%，或不孕患者妊娠，B超及血清性激素检査恢复正常，血清氧化应激指标变化且能有效反映氧化应激水平得到改善。

②显效：月经接近正常，DOR临床症状、体征积分改善≥70%<95%，B超及血清性激素检査接近正常。血清氧化应激指标变化且能有效反映氧化应激水平得到改善。

③有效：月经尚未恢复正常（3个月内来潮一次以上），DOR等临床症状≥30%<70%、体征积分改善，B超好转，血清性激素检查不稳定；血清氧化应激指标变化且能有效反映氧化应激水平得到改善。

④无效：DOR临床体征积分改善小于30%，且3月后研究对象B超及血清性激素均无变化。血清氧化应激指标无变化，或氧化应激指标的变化不能有效反映氧化应激水平得到改善。

　　2.7.2中医症候疗效判定：

参照《中药新药临床研究指导原则》制定中医症候疗效规则，以中医症候疗效对疗效进行判断。注：疗效指数（n）＝（疗前评分－疗后评分）⁄疗前评分×100％

①痊愈：n≥95%

②显效：70%≤n<95%；

③有效：30%≤n<70%：

④无效：n<30%。

参照《中药新药临床研究指导原则》分度标准设计本研究病情分级标准。：0～12分：轻度；13～24分：中度；＞25分：重度。

统计学处理方法根据临床资料特点，使用EXCEL表格对观察数据进行输入整理，使用SPSS25.0软件处理EXCEL数据，计量资料使用均数±标准差表示，组间数据比较采用t检验和卡方检验。以 P＜0.05 为有统计学差异。

结果4.1一般资料比较

表1 两组年龄分布比较

组别	n	平均年龄	t	P
治疗组	30	32.90±3.27	-1.447	0.154
对照组	30	31.83±2.36	-1.447	0.154

注：P>0.05，两组年龄无显著差异，有可比性。

　4.2研究结果

　　4.2.1治疗组总体疗效

表2治疗组总有效率（例，%）

组别	n	痊愈	显效	有效	无效	总有效率（%）
治疗组	30	0	7	20	3	90.00

　4.2.2治疗组中医疗效评价

表3 治疗组中医证候总有效率（例，%）

组别	n	痊愈	显效	有效	无效	总有效率（%）
治疗组	30	0	10	19	1	96.67

4.2.3治疗组治疗前、后中医症状积分比较

表4 治疗组治疗前、后中医证症状积分比较

n	治疗前	治疗后	t	Z	P
30	12.93±2.88	5.37±2.30	11.839	—	<0.001

注：P<0.01，表示治疗组治疗前后中医症状积分具有显著统计学差异。

4.2.4治疗组血生殖激素水平变化

表5治疗组治疗前、后血生殖激素比较

指标	治疗前	治疗后	t	Z	P
FSH	13.15（12.54-15.24）	10.19（8.75-11.17）	—	-4.782	<0.001
E2	32.26±18.65	48.14±14.34	-4.144	—	<0.001
FSH/LH	2.67（1.71-4.67）	2.19（1.72-2.87）	—	-2.016	0.044

注：P<0.01，两组间具有显著统计学差异。P<0.05，两组间有统计学差异。

　4.2.5治疗组超声指标变化

表6治疗组治疗前、后超声指标比较

指标	治疗前	治疗后	t	Z	P
AFC	2.50（2.00-3.00）	5.00（4.00-6.00）	—	-4.664	<0.001
OVD	23.26（22.47-24.87）	24.02（23.05-25.43）	—	-4.783	<0.001

注：P<0.01，两组间具有显著统计学差异。

　4.2.6两组患者治疗前氧化应激指标比较

表7对照组和治疗组治疗前氧化应激指标比较

指标	对照组	治疗组	t	P
SOD	131.58±7.47	63.59±4.87	41.748	<0.001
MDA	3.74±0.67	6.32±0.45	-17.623	<0.001
CAT	62.45±14.90	23.31±4.35	13.809	<0.001

注：注：P<0.01，两组间具有显著统计学差异。

　4.2.7治疗组患者治疗前、后氧化应激指标变化

表8 治疗组治疗前、后氧化应激指标比较

指标	治疗前	治疗后	t	P
SOD	63.59±4.87	108.12±5.05	-88.959	<0.001
MDA	6.32±0.45	4.13±0.50	50.536	<0.001
CAT	23.31±4.35	55.74±10.56	-24.581	<0.001

注：P<0.01，两组间具有显著统计学差异。

　4.3安全性评价

患者治疗期间无明显副作用及不良反应。

第三部分讨论

　1.立论依据

　　1.1中药治疗DOR的优势

DOR目前尚无相应的中医病名及症候判定标准，其临床表现散见于经量少、月经后期、经断前后诸证甚至闭经、不孕等。中医药治疗疾病依从中医整体观、辨证观理论，做到整体把控，并且从多靶点、多环节以及多系统入手进行治疗。中医药治疗DOR，可以起到对卵巢促性腺激素反应性以及其中性激素含量的促进作用，改善卵巢的储备功能，促进卵巢功能的修复，并且中医药治疗的安全性以及疗效的稳定性均已得到验证，中医药治疗不存在西医治疗时的禁忌症以及潜在的致癌可能性，在预防以及治疗女性卵巢功能病理性衰退疾病具有十分重要的意义。

根据导师许小凤教授多年的临床经验总结可得，肾虚是DOR基本病理改变，“瘀血阻滞”为DOR发病的重要证型，故在治疗中强调“补益肾精”，辅以“养血活血”以达“调理冲任”之功效来提高卵巢储备功能。补肾活血法的治疗思路是补肾填精、活血调冲。临床有效性已得到验证。有研究提示此类患者存在氧化应激反应异常,亦有实验研究发现，补肾法在促进大鼠卵巢抗氧化能力具有显著作用，该法可减轻排卵障碍模型大鼠卵巢氧化损伤的程度以及调节卵母细胞分泌因子，进而改善大鼠卵巢功能以及卵母细胞质量。近年来，关于补肾中药抗氧化应激及改善卵巢功能的研究取得较大进展。

　1.2肾虚血瘀为病机关键

许小凤[3]运用使用补肾活血中药对DOR患者治疗，以六味地黄丸做为对照，发现患者的INHB、雌二醇以及窦卵泡数都明显升高，而促卵泡素、促黄体素、卵巢动脉阻力指数、症状积分水平则降低,且补肾活血中药的优势更加明显。结果显示：补肾活血方治疗效果较单纯补肾方更有优势，高于对照组80.95%，总有效率达91.18%。故提出，在改善卵巢储备功能方面，补肾活血中药优于单纯补肾中药。且还提出卵巢储备功能下降的主要病机为“肾虚血瘀”，以肾气不足，肾精亏耗为基础，气血虚弱，瘀血阻滞为主要病机环节。

肾藏精,主司生长发育与生殖。人之本在于精气，人之生长发育以及人体机能的活动物质基础也是精气。《傅青主女科》云“经本于肾”、“经水出诸肾”[2]。肾精充盈，则天癸熟,故可月事而下、产子，这也预示着女性卵巢生殖周期活动开始；如若肾精衰竭，则天癸竭,则月事无，胞宫等功能缺失，不可产子，则女性卵巢生殖功能结束。故而肾精在女性卵巢生理功能中具有十分重要的决定性作用，其对女性生殖机能的发育、旺盛与衰退具有决定性意义。女人以血为本，《陈素庵妇科补解·调经篇》云：＂妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七八＂。血瘀既是月事不利的致病原因也是月事不利的病理产物。瘀血客于胞宫后，闭塞或阻塞胞宫是妇科疾病的病机。《血证论》指出＂女子胞中之血，每月一换，除旧生新……抑思瘀血不行，则新血断无生理＂。经、孕、胎、产、乳屡伤于血，最易耗伤阴血，使气血亏虚，而致瘀血阻滞胞中，不能益肾填精，血海空虚，则不能按时满溢；肾藏精，精化血，血生精，精血同源而互生，肾虚精亏，气血生化无源则血少，经脉失充，胞宫失养，经水断绝，亦可致血液流通不畅，阻滞冲任而形成瘀血，表现为月经后期、过少，或闭经、早衰、不孕。

　2.方药释义

　　2.1组方特点

　　2.1.1药物组成

熟地10g 当归 10g 酒萸肉 10g 炒山药 10g

炒白术10g 紫河车粉5g 菟丝子 10g 丹参10g

盐续断10g 生甘草10g 炒白芍10g 炒赤芍10g

　2.1.2配伍与加减特色

方中熟地补肾阴，填精益髓，是补肾阴及养血之要药。当归补血调经，理气活血止痛，为妇科补血之要剂。酒萸肉补益肝肾，涩精固脱，可助熟地滋养肝肾，补益精血。炒山药健脾，兼固肾益精，炒白术缓和燥性，借麸入中，增强健脾之功。紫河车粉补气、养血、益精，可助补肾益肝。菟丝子补肾固精，同补肾阴肾阳，且补而不燥。丹参活血调经，祛瘀止痛，为心、脾、肝、肾、血分之药。续断补肝肾，调血脉。白芍敛阴和营，柔肝养血。赤芍清热凉血，活血祛瘀。甘草调和诸药、健脾胃、协调阴阳，全方补肾、活血药物为主，兼用健脾，疏肝理气之药以助其用，调和阴阳，共奏补肾活血之效。

随症加减：①经期乳房胀痛：丹皮、川楝子各10g；②痛经：艾叶、小茴香各10g；③痛经、四肢冰凉畏寒怕冷者：肉桂10g、川连3g；④夜寐欠安者加夜交藤30g、酸枣仁10g；④胃脘痞闷者加用紫苏梗10g。

　2.2方药分析

熟地：味甘，微温。归肝、肾经。可滋阴补血，益精填髓。熟地黄为补血要药，常与当归、白芍同用，并随证配伍相应的药物。《本经逢原》：“熟地黄，假火力蒸晒，转苦为甘，为阴中之阳，故能补肾中元气。”现代研究，熟地黄所含的地黄多糖可抗脂质氧化，具有提高氧化酶的活性作用。

当归：性温，味甘、辛。归肝经、心经、脾经。补血活血、调经止痛、润肠通便。属补虚药下属分类的补血药。现代研究，其成分可降低血小板聚集及抗血栓；抗氧化和清除自由基；对子宫具有兴奋及抑制的双向性作用；抗促性腺激素；可抑制离体动物的子宫而兴奋整体动物的子宫。

酒萸肉：味酸、涩，微温。归肝、肾经。主要功效为补益肝肾，收敛固涩。《雷公炮炙论》：“壮元气，秘精。”山茱萸药性平和，微温不燥，阴虚阳虚皆可应用。虽为固涩之品，但敛正气不敛邪气，且能流通血脉。为了增强补肝肾的作用，临床上除敛汗生用外，均以制品为主。实验证实：炮制后的山茱萸能使肾阴虚模型小鼠的负重游泳时间、耐缺氧时间明显增加、血清超氧化歧化酶(SOD)活力增强、丙二醛(MDA)含量降低，说明山茱萸炮制后滋阴补肾作用增强。

炒山药：味甘，性平。归脾经、肺经、肾经。其有“平补三焦气阴”之称，且有补涩兼备之特点。早在《神农本草经》中就记载：山药能“补中，益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。”具有生津益肺，补脾养胃，补肾涩精的功能。麸炒山药以补脾健胃，益肾固精为主。国内外研究证实：山药能促进大脑分泌脱氢表雄酮。服用脱氢表雄酮，可使睡眠改善，心情愉快，充满活力，显得年轻，使人胃口好等，获得健身强体，延缓衰老的效果。山药还具有滋补细胞、强化内分泌、补益强壮、增强机体造血功能等作用。

炒白术：性温，味甘、苦。归脾经、胃经。可健脾健胃益气，燥湿利水，止汗，安胎。炒白术能缓和燥性，借麸入中，增强健脾、消肿作用。现代药理学研究显示，白术对人体免疫功能、抗应激以及造血功能具有促进作用，同时还可抑制子宫收缩，抗氧化、延缓机体衰老过程。白术对脂质过氧化具有明显的抑制作用，降低组织组织脂质过氧化物含量，能有效预防组织细胞结构、功能破坏。

紫河车：味甘、咸，性温。归心经、肺经、肾经。具有温肾补精、益气养血之效。紫河车，即胎盘，研究证明，胎盘中富含蛋白质、糖、钙、维生素、促性腺激素、促肾上腺皮质激素等十分重要的物质，可发挥对乳腺、子宫、阴道或者睾丸发育的促进作用。胎盘中可产生绒毛膜促性腺激素，对睾丸具有兴奋作用；此外，胎盘中还有雌激素及孕激素。有实验研究证明，哺乳期幼母兔注射胎盘提取物对其胸腺、脾脏、子宫、阴道、乳腺具有明显的促发育作用，对雄性兔的甲状腺、睾丸等具有促进作用。

菟丝子性平，味辛、甘。归肝经、肾经、脾经。补肾益精，养肝明日。属补虚药下分类的补阳药。现代药理研究表示：菟丝子对下丘脑-垂体-性腺有兴奋作用；促进造血；增强免疫功能；防治心肌缺血；抑制肿瘤发生；抗肝损害等。

丹参性微寒，味苦。归心经、肝经。可祛瘀止痛、活血痛经、清心除烦。属活血化瘀药下分类的活血调经药。现代药理研究，其制剂能使实验动物心冠状动脉扩张，使心功能获得明显改善。注射液有抗凝血作用。降血脂；抗动脉粥样硬化；活血化瘀；增强耐缺氧能力；增强免疫功能；抗炎及抗过敏；护肝；改善肾功能；抗氧化;抗菌；有性激素样作用。

续断：味苦、辛，性微温。归肝、肾经。《滇南本草》：“补肝，强筋骨，定经络，止经中（筋骨）酸痛，安胎，治妇人白带，生新血，破瘀血，落死胎，止咳嗽咳血，治赤白便浊。”可补肝肾；强筋骨；调血脉；止崩漏。现代药理研究表示：其有效成分可抗氧化及抗衰老，动物实验表明，服用续断具有延缓衰老的作用。

赤芍：性微寒，味苦。归肝经、脾经。为清热凉血药，具有清热凉血、散瘀止痛的作用。现代研究表示：赤芍可抗血栓；抗血小板聚集；降血脂、抗动脉硬化；小剂量轻度抑制心脏，大剂量明显抑制心脏，并有传导阻滞作用，使冠脉流量增加及减少外周阻力；治疗和预防心脏功能降低。抗肿瘤；具有保肝、清除氧自由基、解除肠痉挛、抑菌等作用。有排钠作用。提取物在体外对肾上腺素、ADP、烙铁头蛇毒和花生烯酸诱导的血小板聚集均有明显抑制作用。

白芍：性凉，味苦酸，微寒，具有补血养血、平抑肝阳、柔肝止痛、敛阴止汗等功效。HPLC研究证实，芍药根在去皮以及水煮之后的苷类成分呈现下降趋势，同时芍药根中有害成分苯甲酸也会发生显著降低。白芍应用较广泛，临床运用可发挥解痉镇痛、镇静催眠、抗炎、抗心肌缺血以及增强细胞免疫和体液免疫、扩血管、降血压等作用。还可抑制中枢神经，对中枢有抑制作用，可解热降温。

甘草：性平，味甘。归心经、胃经、脾经、肺经四经。甘草是中药药方之中最常用的使药之一，可谓是“十方九草”，因甘草作用广泛，可发挥益气补中、缓急止痛、润肺止咳、泻火解毒以及调和诸药的功效。而且对中药苦辛味具有良好的掩盖作用。药理研究表明：甘草有肾上腺皮质激素作用，抗炎、抗溃疡、抗过敏反应，抗癌，抗菌，抗病毒，促进胰液分泌，对离体肠有抑制，调节免疫功能，镇咳祛痰，抗突变，解毒，抗氧化，保护耳前庭功能、利尿，保肝、防止动脉硬化，抗脑缺血，预防糖尿病并发症等作用。

　3.研究结果分析

　　3.1对临床症状的改善的分析与评价

补肾活血方治疗组临床症状疗效96.67%，中医症状积分明显改善，治疗前、后对比具有显著差异（P<0.01）。补肾活血方益肾填精，活血调冲，可有效缓解DOR患者肾虚血瘀的临床症状。

　3.2对血生殖激素水平影响的分析

DOR患者治疗后血清FSH、FSH/LH水平较前下降（P<0.05），E2水平较前提升(P<0.01)，其差异均有统计学意义。说明补肾活血方可有效作用于HPO轴，发挥类雌激素样作用，提高患者对垂体反应性，促进卵泡发育，改善卵巢储备功能。

　3.3对超声指标影响的分析

DOR患者治疗后AFC数量明显增多，（P<0.01）；OVD亦明显增大，（P<0.01）。分析补肾活血方可能通过增加卵巢血供，促卵泡生长发育，提高卵巢储备功能。

　3.4对氧化应激水平调节的分析

空白对照组（健康女性）与治疗组（DOR）患者治疗前血清氧化应激水平对比有显著差异（P<0.01）。与空白对照组相比，治疗组患者的血清SOD、CAT水平明显下降，MDA水平升高明显，提示DOR患者机体处于氧化应激状态。

DOR患者治疗前、后血清氧化应激水平对比有显著差异（P<0.01）。患者治疗后血清SOD、CAT水平较前上升，MDA水平亦较前下降。分析补肾活血方对机体抗氧化能力具备提升作用，从而达到改善卵巢颗粒细胞损伤以及改善卵巢储备功能的目的。

　3.5总体疗效分析

治疗组（补肾活血方）治疗总有效率为90%。补肾活血方可以通过提高机体抗氧化应激能力及对垂体的反应，增加卵巢血供，促进卵泡发育，改善卵巢损伤，从而提高患者卵巢储备功能。

　4.不足与展望

　　4.1不足

本课题系本人独立完成，经验欠缺，本研究尚有诸多不足之处有待改进。

（1）本课题研究例数仅60例，样本量不足，且样本均来源自苏州市中医医院妇二科门诊，实验结果受到一定影响。若能增加样本数量，扩大研究地区范围，则可提高其临床价值。

（2）由于本病的诊断标准尚未统一，观察指标较多，由于各方限制，本课题仅采用基本指标FSH、E2、FSH/LH、AFC、OVD作为观察指标，评价缺乏全面性，应丰富观察内容，提高研究结果的说服力。

（3）由于时间限制，未能对患者进行长期随访，未来应继续观察患者的妊娠情况等。

（4）本课题旨在从氧化应激方面探讨补肾活血方改善卵巢储备功能可能的作用机制，由于条件限制，仅进行了临床研究，未来应增加动物实验研究，从更微观的角度论证该机制的正确性。

　4.2展望

本课题从临床研究出发，结合导师临床经验及前期研究，经实践证明了补肾活血方可通过提高机体抗氧化应激的能力改善卵巢储备功能，为本方的临床应用提供了客观指标依据，为今后本课题的动物实验研究提供了临床数据。随着社会不断发展，中医药的应用也愈加广泛，我们期待更多地利用临床资源进行研究，为本方的临床治疗推广提供科学的、有价值的数据，使更多患者受益。

结语

DOR发病率的提高以及发病年龄的年轻化趋势，对育龄女性造成了较大的困扰，降低了女性的生活质量。能够尽早干预治疗，发现并采用安全、有效的治疗方法尤为重要。DOR的发病机制尚未明确，治疗研究尚待完善，西医的治疗手段主要以激素替代疗法、ART为主，但其仍存在副作用大、疗效不明确等弊端。近年来，中医治疗DOR的研究取得了较大的进展。其所具有的整体调控、多环节、多靶点等特点为治疗DOR提供了显著优势，为本病临床治疗提供了新的路径。有研究表明，卵巢储备功能的下降与氧化应激密切相关，而中药具有提高机体抗氧化应激能力的作用，为中药治疗DOR的机制研究提供了丰富的临床数据。

本课题对比30例健康女性与30例肾虚血瘀型DOR患者治疗前血清氧化应激指标，分析DOR患者机体处氧化应激状态。同时予30例肾虚血瘀型DOR患者补肾活血方治疗3个周期，观察其治疗前、后血生殖激素水平、超声指标、临床症状及氧化应激指标的变化，结果显示：补肾活血方可以提高患者机体氧化应激能力，并有效改善卵巢储备功能。为补肾活血方的临床治疗和推广提供了更丰富的指标依据。

参考文献

[1]胡道敏，吴克明.37例卵巢功能低下月经不调患者的中医证型及相关因素分析[J].西部中医药,2012,25(2):87-89.

[2]焦东亮，许华山，商艳,等.中西医情绪致病理论的比较和思考[J].北京中医药大学学报，2010,33(10):657-658.

[3]杨珺,罗爱月,王世宣.女性卵巢功能与心血管疾病[J].中国妇幼保健,2015,30(04):644-647.

[4]赵俊娟，屈爱春.67例女性更年期综合征血液流变学指标的检测及其分析[J].中国微循环，2002,6(3).

[5]张岩，谈勇，夏桂成.夏桂成调心补肾治疗卵巢早衰经验[J].广州中医药大学学报,2015,32(05):934-936.

[6]髙静，李估，陈应超,等.补肾活血方治疗卵巢储备功能下降的临床观察[J].上海中医药杂志，2014（7）：62-64．

[7]许小凤,谈勇,陈秀玲,张吟.补肾活血中药对卵巢储备功能的影响[J].江苏中医药,2007(02):18-21.

[8]徐京晓，冯导.中药补肾序贯疗法治疗卵巢功能减退疗效观察[J]．中华中医药学刊，2013（5）：1210-1212.

[9]史云，杨胜华，陶莉莉，等.滋肾育胎丸治疗脾肾虚弱型卵巢储备功能减退临床观察［J］．山东中医药大学学报，2013（4）:292-294.

[10]杨冬梅，陆东权，景致英.温阳疏肝法治疗卵巢储备功能下降不孕症56例临床观察[J].四川中医，2013（5）：103-105.

[11]李健美，夏桂成.夏桂成教授治疗卵巢储备功能低下病案举隅[J]．江宁中医药大学学报，2016（5）：16-19.

[12]方晓红.自拟滋肾宁心汤联合人工周期治疗卵巢早衰效果观察[J].中国乡村医药,2015,22(06):38-39.

[13]常丽华,庞雁.西药联合滋阴疏肝汤治疗卵巢储备功能减退致不孕不育57例临床观察[J].中国民族民间医药,2020,29(01):91-93.

[14]杨光秀.中西医结合调周法治疗肾虚型卵巢储备功能下降所致不孕症的临床研究[D].山西中医药大学,2018.

[15]万凌屹，丁彩飞，俞佳.补肾活血方治疗肾虚血瘀型卵巢储备功能下降临床观察［J］．中华中医药学刊，2018，36(2):432-434．

[16]陈贵平,陈秀莲,武倩楠.探讨对卵巢储备功能低下患者给予补肾调经中药干预后的子宫卵巢血流指数的影响[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(99):138-140.

[17]许小凤，谈勇，陈宣伊，等．补肾活血中药对雷公藤致卵巢储备下降大鼠颗粒细胞凋亡的影响［J］．医学研究杂志，2009，38(12):123-125．

[18]黄姗姗. 补肾活血方对免疫性卵巢早衰小鼠PI3K、AKT1及MTOR蛋白表达的影响[D].湖南中医药大学,2019.

[19]谢幸，苟文丽．妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，2014：16．

[20]赖爱鸾，孙艳格，张李松,等．性激素、年龄、月经模式变化对卵巢储备功能的预测价值［J］．中国实用妇科与产科杂志，2010,9:717-719.

[21]韩靖佩,夏天.卵巢储备功能下降的中西医发病机制研究进展[J].湖南中医杂志,2019,35(03):157-160.

[22]蓝洁珍, 马桂英, 邵茸.异位妊娠输卵管切除术对卵巢储备功能的影响[J].临床合理用药杂志, 2016, 9 (8A) :52-54.

[23]Mohamed ML, Nouh AA, El-Behery MM, et al.Effect on ovarian reserve of laparoscopic bipolar electrocoagulation versus laparotomic hemostatic sutures during unilateral ovarian cystectomy[J].International Journal of Gynaecology&Obstetrics the Official Organ of the International Federation of Gynaecology&Obstetrics,2011, 114 (1) :69.

[24]韩莹，张云山．卵巢储备功能下降相关因素的logistic回归分析［J］．现代妇产科进展，2015,24(2):109-111．

[25]P Guerin, S El Mouatassim, Y Menezo.Oxidative stress and protection against reactive oxygen species in the preimplantation embryo and its surroundings [J]. Hum Reprod Update.2001, 7(2):175-189.

[26]Reiter RJ, Rosales-Corral SA, Manchester LC, et al.Peripheral reproductive organ health and melatonin: ready for prime time[J].Int J Mol Sci, 2013, 14 (4) :7231-7272.

[27]Pasqualotto EB, Agarwal A, Sharma RK, et al. Effect of oxidative stress in follicular fluid on the outcome of assisted reproductive procedures[J]. Fertility and sterility, 2004, 81 (4) : 973-976.

[28]Morado SA, Cetica PD, Beconi MT, et al. Reactive oxygen species in bovine oocyte maturation in vitro[J]. Reproduction, Fertility and Development, 2009, 21 (4) : 608-614.

[29]李红真,乔杰.氧化应激与卵巢老化[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(08):774-778.

[30]Behrman HR, Kodaman PH, Preston SL, et al. Oxidative stress and the ovary[J]. Journal of the Society for Gynecologic Investigation, 2001, 8 (1suppl) : S40-S42.

[31]刘建, 聂广宁, 杨洪艳. 过氧化氢诱导人卵巢颗粒细胞氧化应激模型的建立[J]. 广东医学, 2017, 38 (7) : 986-989.

[32]范丽洁. 补肾法改善氧化应激提高重复COS卵母细胞线粒体功能与调控Nrf2信号通路的关系[D].石家庄:河北医科大学, 2017:99-101.

[33]梁莹, 田茜华, 穆玉霞, 等.苍附苁仙汤对多囊卵巢综合征氧化应激的影响[J].中国中西医结合杂志, 2016, 36 (6) :685-689.

[34]宋诗艳. 补肾中药通过JAK2/STAT3信号转导通路对高龄IVF女性卵巢颗粒细胞抗氧化应激促进增殖机制研究[D].山东中医药大学,2016.

[35]Burton GJ, Jauniaux E. Oxidative stress[J]. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol, 2011, 25 (3):287-299.

[36]刘子霞, 范晓明, 徐玲, 等.FSH水平及年龄预测卵巢功能降低患者ART助孕价值研究[J].人民军医, 2014, 57 (7) :781-783.

[37]严东琴.育龄期妇女月经紊乱与卵巢储备功能的关系探讨[D].广东:南方医科大学, 2012.

[38]何仲, 林守清, 陈蓉, 等.卵巢衰老过程中的月经改变[J].协和医学杂志, 2016, 7 (2) :81-87.

[39]黄金台, 雷志英, 罗小琼, 等.月经周期改变、克罗米芬刺激试验在卵巢储备能力下降预测中的意义[J].中国妇幼保健, 2014, 29 (17) :2684.

[40]刘继龙, 陈枚燕, 林春莲, 等.年龄联合基础卵泡刺激素水平预测卵巢储备功能的初步研究[J].现代中西医结合杂志, 2013 (20) :2173.

[41]Sun N, Lin SQ, Lin HJ, et al.Comparison of follicle-stimulating hormone, estradiol, ovarian volume,and antral follicle count, based on the Stages of Reproductive Aging Workshop system, among community-based women in China[J].Menopause, 2013, 20 (7) :736-741.

[42]孟昱时, 周红林, 杨洁, 等.年龄, 基础FSH、E2, 窦卵泡数预测卵巢反应性的回顾性研究[J].中国计划生育学杂志, 2012, 20 (12) :836.

[43]Seckin B, Turkcapar F, Ozaksit G.Elevated day 3 FSH/LH ratio:a marker to predict IVF outcome in young and older women[J].J Assist Reprod Genet, 2012, 29 (3) :231-236.

[44]Peluso C, Fonseca FL, Rodart IF, et al.AMH:An ovarian reserve biomarker in assisted reproduction[J].Clin Chim Acta, 2014, 437:175-182.

[45]Depmann M, Broer SL, van der Schouw Y, et al.Can we predict age at natural menopause using ovarian reserve tests or mother′s age at menopause?A systematic literature review[J].Menopause, 2016, 23 (2) :224-232.

[46]范玉婷, 梁晓燕.卵巢储备及其检测方法评价[J].实用妇产科杂志, 2015, 31 (1) :2-4.

[47]Li Y, Nie M, Liu Y, et al.The dynamic changes of anti-Mullerian hormone and inhibin B during controlled ovarian hyperstimulation in decreased ovarian reserve womenand the effect on clinical outcome[J].Gynecol Endocrinol, 2015, 31 (6) :450-453.

[48]Cohen J, Chabbert-Buffet N, Darai E.Diminished ovarian reserve, premature ovarian failure, poor ovarian responder–a plea for universal definitions[J].J Assist Reprod Genet, 2015, 32 (12) :1709-1712.

[49]Vural B, Cakiroglu Y, Vural F, et al.Hormonal and functional biomarkers inovarian response[J].Arch Gynecol Obstet, 2014, 289 (6) :1355-1361.

[50]Gibreel A, Maheshwari A, Bhattacharya S, et al.Ultrasound tests of ovarian reserve;a systematic review of accuracy in predicting fertility outcomes[J].Hum Fertil (Camb) , 2009, 12:95-106.

[51]Roudebush WE,KivensWJ, Mattke JM.Biomarkers of Ovarian Reserve[J].Biomark Insights, 2008, 3:259-268.

[52]Ghaseminejad A, Rezaei Z, Nikkhah E, et al.Clomiphene Citrate Challenge and Prediction of Outcome in IVF[J].J Family Reprod Health, 2008, 2 (1) :37-40.

[53]金凤, 陶敏芳.围绝经期女性卵巢功能的评价指标[J].上海交通大学学报 (医学版) , 2012, 32 (10) :1391-1396.

[54]Barad DH, Kushnir VA, Gleicher N.The importance of redundancy of functional ovarian reserve when investigating potential genetic effects on ovarian function[J].J Assist Reprod Genet, 2016, 33 (9) :1157-1160.

[55]马瑞红, 夏天.脱氢表雄酮在卵巢储备功能下降所致不孕症中的应用[J].天津医药, 2013, 41 (6) :611-614.

[56]卢桂荣.探讨克罗米芬对卵巢储备功能减退患者进行促排卵治疗的有效性研究[J].中国现代药物应用,2019,13(06):130-131.

致谢

感叹两年的时光倏忽而过，我即将结束自己的研究生学习时光，转而去迎接人生新一阶段的挑战。忆往日种种，唯不舍与感激。

首先感谢恩师，两年来从未疲倦于对我的教导，亦不疏于关心我的生活。我敬佩您对工作饱满的热情和对病人推己及人的医风，也钦佩您，数十年如一日，从未停下学习的脚步，刻苦钻研专业知识。您渊博的专业学识，精湛的医疗技术和严谨的治学态度始终是我学习的方向。感谢您在我本次论文研究过程中的帮助与指导。经师易遇，人师难遇。再次感谢您，照亮了我修习医学的长路。

还要感谢两年来一起同窗的同学们，我们不仅仅是学习生涯中互相激励的伙伴，亦是生活中志趣相投的朋友。此次课题的完成过程中，我们互相研究探讨，使我受益颇多。愿大家学有所成，前程似锦。

还想感谢我的家人，谢谢你们愿意支持我七年来的漫漫医学路，在我的学习过程中给予我肯定，鼓励我奋斗。路漫漫其修远兮，感谢你们，成为我上下求索之路的勇气。

最后，感谢各位专家抽出宝贵的时间对我的论文给予的宝贵的指导。