整合家庭成员认知行为治疗对老年慢性失眠的干预

摘要目的：评价整合家庭成员认知行为治疗与传统认知行为治疗对社区老年慢性失眠患者的疗效差异。方法：120例社区老年慢性失眠患者按有无整合家庭成员参与治疗分为失眠认知行为组和整合家庭成员失眠认知行为组2组。结果：非参数检验及重复测量的方差分析显示，失眠认知行为治疗组与整合家庭成员失眠认知行为治疗组ISI总分、BDI-13、DBAS-16、PQSI总分及PSQI成分指标中SL、SE、WASO在治疗前后不同时间之间的差异有显著差异（P<0.01）,时间因素和分组因素存在交叉效应（p<0.05）,整合家庭成员失眠认知行为治疗组对睡眠质量的改善优于失眠认知行为治疗组。结论：在失眠认知行为疗的基础上通过整合家庭成员参与治疗，能明显提高治疗依从性，有效改变对睡眠问题的非理性信念与态度，减轻抑郁状态，显著改善睡眠质量和患者自我感受。

　关键词 老年人； 慢性失眠； 整合家庭成员； 认知行为治疗

失眠是一种普遍且代价高昂的疾病，对个体和社会均构成的严重负担。老年人群作为易患群体之一，其患病率明显高于平均水平。目前我国老年人失眠患病率为10.8%~28.98%[1-2]，约有一半人经历了一个慢性过程。认知行为疗法在改善失眠的效果上等同于药物，甚至更好，且没有药物相关的有害副作用，目前已推荐作为所有成年慢性失眠障碍患者初始治疗[3]。但是也有疗效与患者的依从性密切相关，波动范围较大的特点。虽然绝大多数老年失眠患者与家人生活在一起，但长久以来都认为失眠是个体现象，干预也局限于患者本人。近年来，人们逐步把目光聚焦在患者的家庭因素对其治疗的影响上。有证据表明床伴可促进自适应健康和睡眠相关的行为,和床伴之间共享社会节奏可以帮助创造一个有利于良好睡眠的环境[4]。刘罕隽等[5]提出，家庭亲密度及适应性差、满意度低，可能是其睡眠质量不满意及症状慢性化的重要影响因素。目前采用认知行为疗法并以社区老年慢性失眠人群为干预对象的研究很少，而对患者的家庭因素，包括家庭功能，家庭成员及睡眠伙伴的互动对老年慢性失眠患者失眠治疗的影响相关研究更少。因此，本研究旨在比较整合家庭成员失眠认知行为治疗与传统失眠认知行为治疗对社区老年慢性失眠患者的疗效差异，在原有失眠认知行为治疗的基础上，为进一步提高患者依从性及疗效提供一种新改良方法。

　1、资料与方法

      1.1 一般资料

2018年对在上海市浦东新区上钢街道自愿报名的志愿者进行筛选。诊断符合DSM-5中关于慢性失眠的标准，即患者对睡眠的数量或质量不满意，并伴有入睡困难、睡眠维持困难或早醒，持续至少3个月，每周有3d或以上睡眠困难，并引起具有临床意义的痛苦或导致社会功能受损[6]。入选标准：（1）年龄≥60岁，<80岁；（2）主诉入睡困难、睡眠维持困难或早醒；（3）每周有3d或以上睡眠困难，症状持续3个月以上；（4）对睡眠质量或数量不满意，并引起具有临床意义的痛苦或导致社会功能受损；（5）在接受本研究方法期间停用其他可能影响本方法疗效评判的治疗或药物；（6）本人和家属自愿全程参加本实验，并签订“知情同意书”。排除标准：（1）严重躯体疾病；（2）严重精神疾病；（3）认知障碍；（4）药物、物质滥用；（5）长期服用安眠药且不愿或不能停药者；（6）躯体疾病导致继发性失眠。最终有120例志愿者符合实验要求并签署知情同意书。以是否有家庭成员共同参与研究将志愿者分为2组；无家庭成员参与的认知行为治疗组为对照组（简称CBT-I组 n=60），有整合家庭成员的认知行为治疗组为实验组（简称整合CBT-I组 n=60）。2组人口学资料见表1.

注：Family APGAR*为家庭功能评估

　　1.2 治疗方法

（1）治疗前一周为导入期，对所有入组志愿者发放睡眠卫生健康处方并建立睡眠健康档案，包括基本情况、睡眠日记、失眠严重程度指数（ISI）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、简化贝克抑郁量表（BDI-13）、睡眠信念和态度问卷（DBAS-16）、Family APGAR家庭功能问卷等。（2）实验组整合的家庭成员选择与志愿者关系密切、有影响力，愿意成为一致行动人共同参与治疗的家庭成员。对整合的家庭成员要求在创立良好的睡眠外部环境的同时，改变家庭内部的相互作用模式，对志愿者进行监督、支持、鼓励并对由此带来的变化及时做出相应调整。（3）整个实验过程分4期，每期整合CBT-I组与CBT-I组各15人。每周进行一次认知行为治疗，每次时间45min，共10周。内容包括睡眠卫生教育（SH）、认知治疗、刺激控制疗法（SC）、放松训练（RT）、睡眠限制疗法（SR）、物理疗法等。本研究中，针对老年人实施的认知行为治疗方案进行了部分修改。首先，SC通常要求清醒的病人在夜间无法快速入睡时离开床或卧室，这增加了老年人跌倒的风险，我们修改为要求患者在做放松活动（如书本阅读等）时卧床休息，直至睡意恢复。其次，SR要求避免午睡，但对于有午睡习惯的老年人来说，午睡是一种适应行为，可以缓解疲劳。在一些老年人研究中，午睡已被证明能提高认知能力，同时也可以推迟就寝时间。所以，我们允许有时间限制（≤60分钟）且卧床的午睡。最后，传统的放松训练（RT）包括肌肉收缩和放松交替进行，这对部分身体虚弱或有肌肉骨骼疼痛的老年人来说实施是有困难的，取消肌肉收缩而专注于肌肉放松，可以减少肌肉痉挛的不适和风险。因此，我们选用了以正念治疗中的身体扫描方法为主的松弛疗法。每期实验内容分为6个阶段。第一阶段介绍关于睡眠的相关知识及对是否存在关于睡眠的错误认知进行自我判断。在第二阶段，开始学习膈肌呼吸，挑战关于睡眠的错误信念，开始刺激控制疗法及睡眠限制疗法。第三到第五阶段，依据睡眠日记每周调整就寝时间，（a）如果睡眠效率=84%或更低，设置阈值晚睡15分钟；（b）如果85-89%，则没有变化；（c）如果90-94%，提前15分钟；（d）如果95%或更大，则提前30分钟以上。同时也学习放松技巧，基于正念认知疗法（MBCT）中的身体扫描及冥想技术，并使用录音（诱导语+自然声音）在家进行放松运动。第6阶段重点是保持良好的睡眠并对可能出现的睡眠质量下降做好应对预案。在整个过程中，实验组要求整合的家庭成员在对患者进行经济与情感的支持，创立良好的睡眠外部环境的同时,改善家庭成员间的互动模式，对于患者的治疗进行鼓励、监督、支持、调整。

　1.3 随访 在治疗结束后不对志愿者所接受的治疗进行限制，在6个月后进行随访。

1.4 效应指标 分别在治疗前、治疗第4周、结束时（第10周）及结束后6个月收集的相关睡眠信息，包括睡眠潜伏期、睡眠觉醒次数、总睡眠时间、睡眠效率等成分指标计算PSQI总分，同步采集ISI总分，并且在治疗前与结束时分别记录BDI-13与DBAS-16总分，以此作为效应指标。

1.5治疗依从性评价 在治疗结束时，从两方面评价依从性。（1）患者主观回忆评定，采用0-10分计分法分别对睡眠日记记录、治疗方案执行、家庭成员关系、家庭成员支持、家庭成员督导五个方面分别计分。（2）未能完成治疗，主动退出的比率，因不可抗力影响而被动退出的不计算在内。

1.5 质量控制 参与本实验的治疗及随访人员均为上钢社区卫生服务中心的全科医师，均具有国家三级心理咨询师资质及至少5年以上临床经验，实验开始前经过统一培训，并有严格的实施方案。

1.6 统计学处理 采用SPSS25软件进行统计学分析。所得资料为两因素重复测量数据，统计方法：非参数统计（方差不齐）；一般线性模型对时间因素、治疗因素（包括两者交互作用）进行分析。 P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1脱落 120例志愿者中最终102例完成全部治疗及随访，18例脱落。其中CBT-I组在第二周脱落5例；第三周脱落9例；整合CBT-I组在第二周和第三周各脱落2例；除整合CBT-I组1例由于脑血管意外，1例因车祸骨折不能继续治疗外，其余均因志愿者认为治疗无效果，自行退出实验。因为所有脱落病例均发生在实验前期，所以相关数据不纳入统计分析。

2.2 2组志愿者基线水平比较 ISI、BDI-13、DBAS-16、PQSI及PQSI成分指标（SL、SE、TST、WASO）在2组间的差异均无统计学意义。

2.3 2组志愿者各效应指标治疗前后变化 见表2

2.4 2组内不同时间点比较 以ISI、PQSI为效应指标，在治疗第4周、治疗结束时（第10周）、治疗结束后6个月，CBT-I组与整合CBT-I组均有显著差异。

2.5 各时间点2组间比较 治疗第4周，整合CBT-I组ISI总分（P=0.01）显著低于CB-I组；PSQI总分（P<0.05）降低，有统计学差异。PQSI成分指标中：SL（P=0.01）显著低于CBT-I组、SE（P<0.05）升高，但TST（P=0.180）、WASO（P=0.330）无明显差异。治疗结束时（第10周），整合CBT-I组的PSQI总分（P=0.007）、BDI-13总分（P=0.0000126）显著低于CBT-I组而DBAS-160总分（P=0.004）显著高于CBT-I组。ISI总分（P<0.05）降低。PQSI成分指标中：SL（P=0.005）显著低于CBT-I组，SE（P<0.05）升高、WASO（P<0.05）降低，有统计学差异，但TST（P=0.154）无明显差异。治疗结束后6个月，整合CBT-I组的PSQI总分（P=0.008）、ISI总分（P=0.000065）均显著低于CB-I组。PQSI成分指标中：WASO（P=0.009）显著低于CBT-I组，SL（P<0.05）降低、SE（P<0.05）升高，有统计学差异，TST（P=0.54）无明显差异。

2.62组志愿者治疗依从性 见表3

表22组志愿者治疗前后各效应指标变化

ISI：失眠严重程度指数；PQSI：匹兹堡睡眠质量指数；SL：入睡潜伏期；WASO：夜间觉醒时间；TST：总睡眠时间；SE：睡眠效率；BDI-13：简化贝克抑郁量表；DBAS-16：睡眠信念和态度问卷

表3 2组志愿者治疗依从性相关分

　　3、讨论

失眠是常见疾病，其成因复杂，既有部分共性，又有个体特殊性。而老年人患失眠症的比率是年轻人的2倍[7]，与认知困难、焦虑和抑郁、增加心血管疾病及全因死亡率的风险密切相关，严重影响老年人的生存质量[8]。探索失眠的有效治疗途径及提高治疗效果意义重大。失眠可以视为正常调控睡眠的神经生理机制失调而产生的现象，而心理及行为因素经常在失眠的慢性化扮演重要的角色。认知行为疗法通过了解关于睡眠的正确知识，改变对睡眠问题的非理性信念与态度，纠正不良的睡眠行为，从而改善睡眠质量和延长有效睡眠时间[9]。虽然其远期疗效好，但也存在起效慢，疗效与患者依从性密切相关，时间效率和成本限制了其实施。

本研究中，整合家庭成员CBT-I组的脱落率（6.66%）明显低于CBT-I组的脱落率（23.33%），睡眠日记记录、治疗方案执行、家庭成员关系、家庭成员支持、家庭成员督导五个方面得分整合CBT-I组均显著高于CBT-I组。这表明在失眠认知行为治疗基础上整合家庭成员参与能显著提高患者的依从性。其原因可能是因为家庭是患者强大的精神支柱、物质依靠。家庭成员与患者之间的良性互动和有效沟通，以及家庭成员对患者进行失眠认知行为治疗的态度和支持、监督对患者是否能听从医嘱，严格执行治疗方案有重要的正面影响。

近年来，睡眠伴侣在失眠认知行为治疗中的辅助作用得到日益关注。多数成年人与情侣或配偶同床共眠，统称为睡眠伴侣。睡眠伴侣在睡眠的入睡和维持过程中起到重要作用[10-11]。有研究发现至少有三分之一的夜间觉醒是由睡眠伴侣引起的[12]。王继辉[13]等发现睡眠伴侣辅助的行为疗法，不仅可以提高患者的依从性，并且有助于获得更好的疗效。然而对于大多数老年人，同屋分床是最普遍的睡眠形式， 虽然未同床共眠，但家庭成员在作息规律、生活方式、睡眠习惯、家庭环境、成员关系乃至家庭功能等方面均会对睡眠产生互相影响，因此，我们认为称为睡眠伙伴更符合实际状况。同时，由于老年人生理和心理功能的衰退，理解力和执行力明显降低，这也造成了治疗的依从性较差。本研究中，我们发现有无整合家庭成员参与的CBT-I在ISI、PSQI总分上有统计学意义。整合CBT-I组的ISI、PSQI总分均明显低于CBT-I组。治疗的时间也有影响，开始治疗后，2组患者的ISI、PSQI逐渐下降，在治疗结束时（第10周）2组的PSQI和CBT-I组的ISI达到最低。此后有小幅回升，而整合CBT-I组的ISI则进一步降低。随着治疗的延长，CBT-I组与整合CBT-I组在ISI、PQSI下降幅度不同，以整合CBT-I组的下降幅度最大。PSQI成分指标中SL、WASO有显著减少，SE显著提高，虽然PQIS成分指标中TST组间无明显差异，但整合CBT-I组的TST与治疗前[304.46±31.68]相比，治疗结束时[336.73±28.05]平均增加了32.27min（P<0.01），组内存在明显差异。因此，通过整合与患者关系密切、对患者有影响力且愿意成为一致行动人的家庭成员参与失眠认知行为的治疗，充分调动家庭内部资源，加强对患者的支持、指导、监督，协调作息时间，在创立良好的睡眠外部环境的同时，改善家庭成员间关系，改变家庭内部的相互作用模式，从而改变患者的行为。我们发现整合家庭成员失眠认知行为治疗的疗效提升是全方位的，对ISI的持续改善尤为明显。这是因为随着患者家庭功能的逐步改善，患者对失眠症状的主观感受也逐步减轻。

我们发现在参加本研究的老年慢性失眠患者大多数存在负性自动思维、功能失调性感觉、错误认知及睡眠的主观加重倾向[14]等心理行为特点。普遍对于睡眠有非理性态度和信念的同时，也处于轻度抑郁状态。CBT-I组与整合CBT-I组在治疗前DBAS-16与BDI-13无明显差异，在治疗结束时2组DBAS-16与BDI-13总分均明显下降，整合CBT-I组降幅明显大于CBT-I组，有明显差异，DBAS-16（P=0.000095）；DBI-13（P=0.000074）。由此可见，整合CBT-I能在CBT-I的基础上进一步纠正患者对于睡眠的非理性态度和信念并且随着睡眠质量的改善，抑郁症状减轻更明显。这得益与整合的家庭成员同步进行了认知治疗，能以关于睡眠正确的态度和信念对患者进行指导，避免了因为错误认知对患者的治疗产生干扰。在整个治疗过程中，我们选用基于正念认知疗法（MBCT）中的身体扫描及冥想技术作为松弛疗法，MBCT对于焦虑、抑郁、心理性因素所致的失眠症和原发性失眠症患者中均有显著疗效，能提高患者睡眠质量，远期疗效也持续显著[15]。由于有整合的家庭成员的监督及经济、信息方面的支持，整合CBT-I组的抑郁症状改善幅度较CBT-I组更佳。

综上所述，虽然基层卫生机构是绝大多数老年失眠患者首先寻求专业帮助的地方，而全科医师是最先遇到的专业人士，但由于失眠认知行为疗法费时耗力且基层医疗机构缺乏具有资质的专业人员，因此患者很难获得这种治疗。如何提高治疗效果及治疗效率是阻碍失眠认知行为疗法在基层推广的重要因素。通过在失眠认知行为疗的基础上整合家庭成员参与治疗这一新模式，能明显提高老年失眠患者的治疗依从性，有效改变对睡眠问题的非理性信念与态度，减轻抑郁状态，显著改善睡眠质量和患者自我感受。若能将导致失眠延续化的影响因素对老年慢性失眠患者进行分类并给与精准的简化失眠认知行为治疗，进一步提高治疗效率，可能是未来研究方向之一。

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整合家庭成员认知行为治疗对老年慢性失眠的干预

价格 ¥9.90 发布时间 2023年5月23日

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