创伤性脑出血术后呼吸机相关性肺炎的护理研究进展

[摘要]呼吸机相关性肺炎在各个医院很常见，是一种医院获得性肺炎。临床上医护人员会采取一些护理措施来预防它，但进几年被大量推广应用的是集束化护理方案。也有大量的研究表明，集束化护理方案的实施对减少创伤性脑出血患者术后发生呼吸机相关性肺炎有着重要的意义。但是在临床护理实施过程中，常常因为护理措施繁多、每个医院的护理措施存在差异以及医护人员的依从性高低不一等等，这多方面的因素, 导致临床护理干预效果存在很大的差异。因此本文将通过收集国内外预防创伤性脑出血术后呼吸机相关性肺炎的集束化干预措施的相关信息及临床实施护理干预的情况进行总结归纳，旨在建立实施核查制度，提高医护人员的依从性, 从而提高患者机械通气的护理质量，预防和减少创伤性脑出血患者术后感染呼吸机相关性肺炎。

[关键词]呼吸机相关性肺炎；机械通气；集束化护理

引言

随着医疗技术的不断发展，机械通气在临床上被广泛使用，呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)也成为了常见的医院获得性肺炎[1]。我国VAP的发生率是9%～27%,其死亡率可达50%[2],严重危害了患者的生命健康。有研究表明,使用呼吸机辅助通气治疗的患者在感染呼吸机相关性肺炎之后,会导致患者脱机困难,增加住院治疗时间、住院费用和精神负担,还会影响患者的预后情况[3]。目前预防VAP的集束化护理干预策略已得到广泛的应用，然而在临床具体实践过程中，预防VAP的集束化护理干预措施中仍存在条目众多、地域局限性、患者依从性不一等局限性[4]。本文是通过收集创伤性脑出血术后呼吸机相关性肺炎的相关文章信息并对其进行综述，是为了更好的提高医护人员对集束化护理干预措施的认知与依从性，优化干预措施，进一步加强对机械通气患者的护理，从而减少患者感染呼吸机相关性肺炎的风险，以提高创伤性脑出血患者术后的机械通气质量。

1定义及发生原因

1.1定义

创伤性脑出血:指颅脑受到外力因素受伤后, 脑内血管撕裂, 血液进入脑组织内, 导致颅脑部位的血肿[5,6]。呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气管插管或气管切开的患者在接受机械通气治疗48h后感染的肺炎，是机械通气过程中常见的严重并发症之一[7]。撤机、拔管48h内出现的肺炎, 仍然属于呼吸机相关性肺炎[8]。

1.2发生原因

呼吸机相关性肺炎并没有明确的致病因素，其主要与感染有关，而且致病菌多为革兰氏阴性菌。此外，有相关报道显示,在查找呼吸机相关性肺炎的病原菌中,有超过80%的致病菌是革兰氏阴性菌,其次是真菌,革兰氏阳性菌最少,并且检测出来的革兰氏阴性菌以鲍氏不动杆菌最多,其次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌[9]。

2TICH术后VAP发生的危险因素

创伤性脑出血患者因为自身机体原因和外部因素影响下容易发生呼吸机相关性肺炎。此外，患者自身的年龄过大而机体抵抗力弱导致病原菌容易入侵肺部；有肺部基础疾病者肺功能弱容易造成肺部感染；创伤性脑出血会导致患者处于一个昏迷状态，其身体机体和免疫力低下更容易导致肺部感染；护理不当导致的误吸有可能损伤患者的呼吸道粘膜，增加病原菌的入侵及繁殖增多；机械通气时间过长会导致呼吸道粘膜防御屏障能力减弱，纤毛清除能力减弱，导致其气道内分泌物较多，加上患者长时间使用呼吸机，病原菌更容易经过呼吸机循环系统的方式进入患者的呼吸道内，这些因素都会使创伤性脑出血患者术后感染呼吸机相关性肺炎。相关研究显示，糖尿病和高血糖水平对感染呼吸机相关性肺炎的风险的影响是比较明确的,颅脑外伤患者会因创伤应激而发生糖耐量下降、内分泌紊乱、胰岛素抵抗等,而合并糖尿病会提升上述病理变化的严重程度,而血糖超过10mmol/L是 VAP发生的独立危险因素,血糖不稳定指数和最大血糖波动幅度是预测VAP患者死亡风险的重要指标[10]。

3TICH术后VAP的预防

中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》(2013)指出[8]，将VAP的预防分为与器械相关的预防、与操作相关的预防、药物预防和集束化方案（ventilator care bundles，VCB）四个方面。

3.1与器械护理相关的预防措施

中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》(2013)指出[8]: 患者在使用呼吸机辅助通气时，护理人员不需要每天都更换呼吸系统回路, 如果管路出现损坏或污染时需要及时更换，也不需要常规使用细菌过滤器。但是程超等认为[11]，细菌过滤器可以过滤掉一部分人工气道及呼吸机循环管路中的细菌，从而减少患者呼吸机相关性肺炎的感染。不过对于细菌过滤器的安装使用以及对减少呼吸机相关性肺炎的感染是否有用，还需要做进一步的验证。医护人员要保持呼吸机温湿化系统装置处于持续工作状态，及时更换灭菌注射用水。在给患者进行通气、气道湿化和患者呼吸时都会使呼吸机做功而产生冷凝水, 这些冷凝水里面含有大量的细菌，都是一些高污染物[12], 如果没有及时处理也是会引起VAP感染的。所以，我们护理人员要密切观察冷凝水的收集情况，冷凝水集水杯要放在呼吸回路的最低处，还要及时清倒集水杯的冷凝水，避免冷凝水长时间放置，导致水中的病原菌经呼吸管路循环进入患者的呼吸道内，医护人员还要熟悉呼吸机的脱机与拔管要求，做到及时脱机，并减少患者的机械通气时间，减少一切不必要的风险，从而降低呼吸机相关性肺炎的感染率。

3.2与护理操作相关的预防措施

3.2.1体位管理

要重视体位管理，定时协助患者更换体位。护理人员可以制定翻身卡，并协助患者每2小时就翻身一次。对无禁忌症患者抬高床头 30°～45°，维持上胸部处于半卧位，头偏向一侧，这是操作简单易行的护理措施，它可帮助患者更好的吸氧和提高氧合度，还可以防止胃内容物反流和误吸，从而减少呼吸机相关性肺炎的感染。李福琴[13]将357名患者的体位随机分为3组，分别是0°组、30°组和 45°组，这3组经过分析比较发现，床头抬高 30°不仅可以有效减少呼吸机相关性肺炎的感染，还能预防胃内容物反流、发生压疮和提高患者的舒适度，这对于需要机械通气治疗的患者来说是个理想体位。

3.2.2气囊护理

置入气管内导管的气囊可以防止气管漏气和脱出，还可以防止口咽部的分泌物及胃内容物反流进入呼吸道造成误吸。但常常护理人员的护理工作繁忙或者护理防范意识不够，大部分患者的气囊压很难被定时监测，导致一部分患者的气囊压普遍大于30cm H2O或小于25cmH2O。气囊压力过大会压迫呼吸道粘膜造成损伤，为细菌定植创造良好的环境；压力过小会容易导致脱管和误吸，还会造成患者的呼吸道分泌物经气囊和气管壁的间隙流进下呼吸道，增加感染肺炎的风险。对此，我们护理人员需要想办法解决，我们不仅要紧密观察患者的生命体征，还要时刻观察患者的面色情况、气道压力、血氧饱和度及听诊有无痰鸣音等等，我们还可以制定一个定时监测表格，每个班分主班护士与辅班护士，统一由辅班护士定时监测，少之充气，多之放气，并由监测者签名打卡。因此，护理人员应该每6～8h或吸痰后定时使用手持式气囊测压表对气囊内压力进行监测，做到气囊压确保维持在25～30cmH2O正常值之间。

3.2.3持续声门下吸引

在给患者吸痰时除了吸引口腔和气管的痰液，还要采取持续声门下吸引，这可以减少感染呼吸机相关性肺炎的风险。因为患者使用呼吸机改善通气功能时，上呼吸道的分泌物很容易滞留在气管导管内的气囊上方，这常常会造成局部范围的细菌繁殖定殖，而且分泌物极容易顺着呼吸道入侵肺部，造成肺部的感染。持续声门下吸引是通过负压吸引装置对凝集在气囊上方的分泌物进行充分的吸引，但是持续声门下吸引也有可能会造成呼吸道粘膜出现干燥或破损出血而影响局部的血运情况。此外，有Meta[14]分析结果表明，持续声门下吸引可以有效减少呼吸机相关性肺炎的感染，但是对于负压吸引导致的呼吸道黏膜损伤还需要进一步验证。此外，在进行吸痰时，护理人员要抬高患者的床头，并暂时暂停鼻饲，避免在吸痰过程中造成鼻饲液的反流；在进行口腔和气管的吸引时应严格按照护理要求来操作，并做到全程无菌操作，且动作要轻柔快速，避免损伤呼吸道粘膜；对于使用呼吸机患者，护理人员应在吸引前按100％O2键，给予患者100％纯氧吸入；痰液粘稠吸引效果不好时，遵嘱予患者雾化吸入稀释痰液或对患者进行背部叩击以促进痰液排出；吸痰后要观察患者的面色、血氧饱和度及听诊有无痰鸣音，对吸痰效果进行及时有效的反馈。上诉这些措施都可以减少感染呼吸机相关性肺炎的风险。

3.2.4口腔护理

护理人员要定期检查患者的口腔情况，及时清理口腔内异物，遵嘱进行口腔护理，保持患者的口腔处于清洁湿润状态，减少细菌入侵繁殖定植。患者处于创伤性脑出血术后，由于意识障碍、禁食或患者咳嗽反射能力弱，无法自主排出呼吸道分泌物，又长期使用机械通气会造成患者口腔粘膜的防御能力降低，这些都可以让患者更容易发生误吸从而增加呼吸机相关性肺炎的发生率。有研究表明，给患者进行口腔护理时使用复方氯己定对改善患者的口腔功能有明显的效果，还能极大地减少呼吸机相关性肺炎的感染率[15]。护理人员可以选择冲洗及擦洗的方式进行口腔护理,将患者头偏向一侧，床头抬高30°～45°,从一侧嘴角缓慢注入口腔护理液,在另一侧嘴角同时进行负压吸引,但是进行操作前需要确认患者置入气管插管内的气囊的压力是否充足,预防发生呛咳及误吸感染,还要确认插管的深度,避免管道松脱滑出或者移位,还可以根据患者的口腔情况和pH值选择口腔护理液。

3.2.5手卫生护理

病原菌大量存在于病房和医护人员的手上，可通过手直接接触患者致使感染，临床中医护人员广泛认可重视手部卫生能够对医院感染有一定的预防效果。对此科室应加强医护人员的手卫生，从而减少病原菌的传播途径。有研究表明[16], 医护人员在与不同的患者接触前后使用固体肥皂来洗手, 会造成患者们的交叉感染, 而使用按压洗手液揉搓双手再用流水清洁双手后,有助于彻底杀灭手部细菌。医护人员对患者家属的探视时间要有限制, 不可以让家属在病房内探视过久，并且家属进入病房内需要更换隔离衣和清洗双手。陈修文等通过加强宣传手卫生、教育培训和将手卫生依从性纳入绩效考核等综合措施，将手卫生的依从率从 24.17%提高到37.31%，VAP 千日感染率从 6.50‰降为 2.21‰[17]。所以，医护人员的手卫生护理和科室严格落实手卫生政策真的很重要，它可以一定程度上减少病原菌的传播，减少呼吸机相关性肺炎的感染率。

3.2.6营养管理

加强患者的营养管理，根据患者机体营养需要选择合适的鼻饲液，保证机体每日的营养需求，提高患者的机体抵抗力。肠内营养支持有利于保护患者的胃肠功能，对维持肠内菌群平衡和减少细菌移位有重要的意义。置管期间，护理人员要掌握患者鼻饲的量以及速度，定时对鼻饲管进行回抽，查看患者有无胃潴留,根据患者胃残留量调整鼻饲泵的速度，防止患者发生胃内容物反流导致呛咳或误吸而增加感染的机会。此外，有Meta[18]分析结果显示，经鼻十二指肠管、鼻空肠管或鼻回肠管实施肠内营养与经鼻胃管实施肠内营养相比较，更加能减少呼吸机相关性肺炎的感染率，减少机械通气的使用时长和 ICU 的住院时间，但是对病死率并没有影响。

3.3药物预防措施

遵嘱常规使用雾化药或静脉抗菌药物来预防呼吸机相关性的感染。指南认为[7]，现有的研究对象都是创伤的病人，而且没有评价机体的细菌耐药性，这不能够证明使用雾化药和静脉抗菌药物与降低呼吸机相关性的发生率有直接关系。所以，不可以常规使用雾化药和静脉抗菌药物来预防机械通气患者感染呼吸机相关性肺炎，应该结合患者自身情况和细菌耐药性来综合考虑。

创伤性脑出血患者由于手术、外伤、感染等因素致使机体出现应激反应而发生应激性溃疡，为了保持适当的胃液PH值，应当减少酸性药物的使用。有Meta分析结果表明[19],硫糖铝虽然可以减少呼吸机相关性的感染率，但是对消化道出血的发生率、机械通气时间、ICU的住院时间和病死率都没有明显的影响。所以，临床上为了保护患者胃黏膜和预防消化道溃疡发生会使用硫糖铝，这可以降低呼吸机相关性肺炎的感染率，但是医护人员需要先评估患者的消化道出血风险再来考虑用药。

此外，在患者使用抗生素治疗时，为了预防患者发生感染会使用抗生素来改善预后情况, 不过用药剂量大和用药时间长都会造成患者机体生成耐药菌株, 使得患者在接受抗生素预后以后, 不可以有效地杀灭致病菌, 所以在整个临床治疗期间，医护人员需要重视抗生素治疗的用药时间和使用剂量[20]。

3.4集束化护理方案

在整个治疗期间，实行科学全面的护理干预措施可以有效地改善患者的预后情况，而患者的护理质量满意度的也会积极地提高，但是常规的护理干预措施也是有缺点的，它具有一定的笼统性，并且缺乏对患者个体差异性的认识，因此，护理效果并不理想[21]。集束化护理是一种以优化医疗护理服务、改善患者护理结局为目的的新型护理模式[22,23]。护理人员通过采取集束化护理干预措施来护理患者，为患者提供具有立体化、全方位的护理服务，更符合现代护理学发展的特点，能够更大程度的减少患者感染呼吸机相关性肺炎的风险。而如何提高医护人员集束化护理的依从性依然是当今诸多研究的热点。

集束化护理方案（ventilator care bundles, VCB）理念是由X健康研究所（TheInstitute for Health care Improvement, IHI）最先提出的，其宗旨是指导医务工作者为患者提供高质量的医疗护理服务[24]，它制定的 VCB 措施有四个方面：①抬高床头至30°~45°；②每日唤醒、评估能否脱机及拔管；③预防消化性溃疡；④预防深静脉血栓。

患者长时间处于卧位姿势,会使肺部内的分泌物经过大气道沉淀于肺底[25]。所以对无禁忌症患者要抬高床头，可使用科室自制的角度标示卡或病床自带的测量仪来测量床头高度。每日唤醒是指每日定时中断1次镇静剂的使用，直到患者清醒过来并可以正确回答3～4个简单的问题,然后医护人员判断患者的镇静程度和意识状态[26]。在整个治疗期间，医护人员应根据患者的具体情况来决定是否使用镇静剂,并且根据机体需要调整镇静剂的使用量。应减少酸性药物的使用，遵嘱使用抑酸药与胃粘膜保护剂，以减少患者发生消化性溃疡。患者由于长期卧床而且活动量少是很容易造成深静脉血栓的,根据情况可以遵医嘱使用抗凝剂，或遵嘱常规使用医用弹力袜或双下肢给予气压治疗,帮助患者完成床上被动运动，以此预防深静脉血栓。

在集束化护理措施中,调整患者体位至头高位可明显改善患者呼吸功能,减少误吸及反流情况的发生;口腔护理可以使患者的口腔保持清洁和卫生,减少口腔细菌残留繁殖,从而减少呼吸机相关性肺炎的感染风险;机械通气患者常会出现湿化不足及呼吸道黏膜损伤等不良情况,通过调整气囊压力可预防病原菌进入下呼吸道引发感染;加强无菌操作的管理可阻止细菌传播;护理中加强对患者营养支持以保证身体营养需求,可提升患者对病菌的抵御能力[27]。所以,在重症监护病房进行机械通气治疗的患者,配合有效的集束化护理干预措施,这对降低呼吸机相关性肺炎的感染率具有重要作用[28]。

但是目前多数医护人员对于预防创伤性脑出血术后呼吸机相关性肺炎普遍围绕传统经验来实施护理措施，而对集束化护理干预措施的认知及依从性是较低的。护理人员依从性低的原因可能是：第一，对管理创伤性脑出血患者缺乏相应的规章制度。虽然很多医护人员都知道采取集束化护理干预措施可以有效地降低呼吸机相关性肺炎的感染率,但是在实际临床工作中多数医护人员仍然没有按照集束化护理干预措施来实施护理,其主要原因可能是缺乏相应的奖惩制度。第二，医护人员的认知不够。医护人员对呼吸机相关性肺炎应采取集束化护理干预措施的知识存在缺乏与不重视的问题,主要表现在床头抬高≥30°的执行率、气囊上方分泌物吸引的执行率低等方面。因此,建议科室管理者应加强医护人员的知识培训,来改善医护人员对集束化护理干预措施的认知以提高重视。第三，护理工作繁忙。因为重症监护病房中的患者基本上都是危重患者,而且护理人员的工作本身就又多又琐碎,如果对每个患者都严格按照标准来实施集束化护理干预措施，这会导致每一位患者的护理时间都大大的增加,也延误其他患者的治疗，还极大的增加了护理人员的工作量。有研究结果显示,如果统一实施标准化的集束化护理干预措施,每一位患者的护理时间每天平均会增加115分钟。部分护士认为床头抬高易造成患者下滑,会给护士造成了额外的工作量[29]。因此建议ICU医生常规开“床头抬高”的长期医嘱,或有床头抬高禁忌患者,床头应挂“禁止床头抬高”标志。第四，科室监管质控体系未发挥作用[30]。科室管理者对护理人员采取集束化护理措施来护理患者的依从性存在质量监管和质控部分不到位的情况,质控者的职能未能够充分发挥,并且没有形成完善的科室监管质控体系。

因此，如何提高医护人员按标准执行集束化护理措施的依从性是个重要的关键措施。科室管理者可以成立一个VAP护理小组，对长期使用呼吸机的患者进行专门的管理，并持续追踪实施方案依从性较低的根本原因,并据此深入和强化相关知识培训力度,同时,构建支持系统及发挥科室质控监管系统,专科小组制定执行表，注重多学科合作,保证护理记录的及时性与完整性。另外，建议管理者还可利用医院重症监护系统软件优势,通过开发集束化护理措施电子提醒与记录核对/反馈等功能,小组组长及科室护士长要监督集束化方案的实施过程,对医护人员进行一个评分考核,并且根据考核结果做到及时反馈和改进,确保集束化护理干预措施的落实，从而提高医护人员预防呼吸机相关性肺炎的认知与依从性。

4结语与展望

创伤性脑出血术后病人由于脑出血后导致的免疫抑制和长时间使用机呼吸机，极大的增加了呼吸机相关性肺炎的感染率。目前, 对于预防创伤性脑出血术后呼吸机相关性肺炎的发生还存在一些问题:一是缺乏特异性的检测指标，造成医护人员不能第一时间判断病人是否感染呼吸机相关性肺炎;二是目前我国医护人员对于预防创伤性脑出血术后呼吸机相关性肺炎的护理措施普遍围绕传统经验来实行，缺乏实施集束化护理干预措施的认知及依从性。对于呼吸机相关性肺炎的特异性检测指标，还需要做大量的研究来帮助医护人员快速准确的测出是否感染。此外, 呼吸机相关性肺炎的感染是由很多种因素共同造成的, 医护人员依靠单一且基于传统经验的护理措施是很难降低创伤性脑出血术后呼吸机相关性肺炎的发生率的。因此，希望医护人员能够慎独且明智地将最新的临床科研理论、自身临床经验以及病人的实际情况相结合, 对于已经制定出来的预防创伤性脑出血术后呼吸机相关性肺炎的集束化护理干预措施的薄弱环节进行不断的完善,以进一步提高医护人员的依从性, 从而提高患者的机械通气质量，以此真正有效的预防创伤性脑出血患者术后发生呼吸机相关性肺炎。

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致谢

本文得以顺利完成，首先非常感谢我的母校中山大学新华学院为我提供了学习的平台，让我不断进步，不断探索。感谢我的导师于凤兰副主任护师，在论文选题及写作思路方面给予我的指导，使我获益匪浅。感谢护理学院全体老师的悉心教导，使我们的理论知识与实践操作相结合，不仅让我们顺利完成学业，充实自己，也更有利于我今后工作的发展，也很感谢同学们对我学习和生活上的帮助。最后非常感谢在座参与答辩的各位评委老师，请各位老师给出宝贵的指导。