性轨迹模式尿毒症患者行腹膜透析手术中的应用研究

　一、中文摘要

目的：1.以慢性疾病轨迹模式为框架基础，了解尿毒症患者行腹膜透析手术各个阶段的需求和心理真实体验，分析患者的需求和体验的动态变化；在此基础上，确定尿毒症行腹膜透析患者的在疾病各个阶段的护理措施。2.探究基于慢性疾病轨迹模式的护理干预对尿毒症患者行腹膜透析手术前后生活质量的效果。3.确定护理措施并推广以慢性轨迹模式为基础的尿毒症患者行腹膜透析手术的护理干预手段。

方法：本研究分两个阶段进行。第一部分：选取潍坊市某三甲医院尿毒症患者行腹膜透析手术的15例患者为研究对象，以慢性疾病轨迹模式为基础理论框架，运用现象学的研究方法，采用半结构式访谈，资料分析采用Colaizzi7步分析法，了解尿毒症患者行腹膜透析手术前期（能观察到的临床症状或者体征，疾病被诊断的阶段）；腹膜透析手术期（腹膜透析患者术至插管后7天）；稳定阶段（病情稳定，在家中进行修养，常规腹膜透析）。三个阶段患者的真实感受与需求。在此基础上，制定基于慢性疾病轨迹模式的护理干预措施。第二部分：基于慢性疾病轨迹模式的护理干预，并与干预前、干预中、干预后收集患者的效果评价资料。使用KDQOL-SFTM1.3生存量表进行患者评价患者的生活质量。资料使用SPSS22.0统计学软件进行分析处理。

结果：（1）质性研究结果显示：行腹膜透析手术前期阶段：①疾病相关知识方面患者感到焦虑；②在自我概念方面感到自我概念缺失；③在日常行为方面感到不确定感。在腹膜透析手术期（腹膜透析手术至插管后7天）阶段：①在疾病相关行为方面患者坚强从容；②在自我概念方面表现为矛盾情绪严重；③在日常行为方面表现为经济负担过重，渴望社会支持；在稳定阶段：①在疾病相关知识方面：腹膜透析手术并不像想象中的那样完美；②在自我概念方面：疾病认同；③在日常行为方面：伴并发症者负性情绪较重。

（2）量性研究结果发现干预前后在精力情况方面无统计学差异，其余维度干预前后均有统计学意义。发现慢性轨迹模式干预腹膜透析患者，对患者的社交质量和社会支持方面改善的前后比较无统计学差异。慢性轨迹模式对腹膜透析患者的食欲改变具有统计学意义（p<0.05）。

结论：基于慢性疾病轨迹模式的尿毒症腹膜透析患者生活质量明显提高,减少患者的焦虑，改善患者的睡眠质量。提高了患者腹膜透析后的综合生活质量。能提高患者的满意度。值得临床推广使用。

关键词：慢性疾病轨迹模式；尿毒症腹膜透析；生活质量

（一） 前言

近年来，慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)的患病率持续上升[1]，慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)预防及相关工作己成为全球解决的重要公共卫生问题之一[2]。据相关调查研究显示：中国成年人患慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)的几率为10.8％[3]，并且发病年龄更趋于年轻化[4]。虽然我国居民生活水平和医疗环境逐日改善，但慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)患者对此类疾病知识的知晓率、感染发生的控制率仍处于较低水平[5]。因慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是不可逆性的，患者终将发展为终末期肾脏病(End．stage renal disease，ESRD)。腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)、血液透析和肾移植是终末期肾脏病（End．stage renal disease，ESRD）患者几种治疗方式；因肾脏移植肾源有限加上医疗手术费用高昂等因素，绝大部分患者选择腹膜透析治疗。因腹膜透析操作简便、医疗成本较低、保存残余肾功能、便于普及应用等优点[6]，现已成为世界范围内接受度较好的肾脏替代治疗方式 [7]。根据《2016-2023年中国血液透析行业市场调查与发展趋势预测报告》指出[8]，2015年全球透析患者人数已达到280万人，同比2014年增长6％，未来每年将会以6％～7％的比例增加。目前，腹膜透析技术取得显著进步，据不完全统计， 2011年5月我国登记的腹膜透析患者约有2．3万人(估计全国腹膜透析患者约有3万人) [9]。

1991年，慢性疾病轨迹模式由Corbin和Strauss共同提出，该模式指出护理需随着慢性疾病轨迹分期的变化而改变；其目的在于预防疾病，帮助患者控制症状、减少并发症的发生、保持稳定的心理状态和提高生活质量[10]。目前，国外已将该模式应用于糖尿病、乳腺癌、HIV[11-13]等疾病全程中，指导临床护理实践，有望提高生活质量。国外Klimmek等人将慢性疾病轨迹模式应用于癌症幸存者的过渡阶段，成功探讨出了患者在3个维度的需求和行为，以利于患者及其家属理解疾病的过渡阶段，指导护理人员及时提供支持。Burton将其应用于脑卒中后患者直至康复的阶段。Halcomb将其应用于脑外伤后的患者直至康复的阶段，均显示出强大的优势作用[14]。在国内，慢性疾病轨迹模式已经在原发性脑胶质瘤[15]、白血病[16]、直肠癌[17]等疾病中的应用与研究。鉴于慢性疾病轨迹模式在国内外应用的经验，本研究旨在探讨尿毒症腹膜透析患者在疾病fs发展的各个阶段需求与体验，并基于慢性轨迹模式将疾病分期进行护理干预来提高患者的生活质量，为实施有效的护理干预并最终提高生活质量提供依据。使用KDQOL-SFTM1.3生存量表进行患者的生活质量量表作为慢性轨迹模式指导下的分期评价指标，量表的分数高低来验证此疾病分期应用于尿毒症腹膜透析患者中的效果。

第一部分质性研究，目的是为全面了解尿毒症腹膜透析患者在疾病各个阶段的真实需求和心理体验，为确定尿毒症疾病分期打下坚实基础；第二部分，通过质性研究结果并结合临床工作实际情况制定的疾病分期，进行护理干预后。在不同疾病阶段使用KDQOL-SFTM1.3生存量表进行患者的生活质量调查，以验证基于慢性疾病轨迹模式在尿毒症腹膜透析患者中的效果。慢性疾病轨迹模式（The Corbin and Strauss Chronic Illness Trajectory Model）1991年由Corbin和 Strauss提出慢性疾病轨迹模式这一疾病发展模式，轨迹指的是事物通过的全部路径或事物发展的道路，而慢性疾病轨迹是指多维度的、可演变的慢性疾病的进程[18]。该模式认为护理需随着慢性疾病发展的轨迹变化而改变；其目的在于预防疾病恶化，帮助患者控制症状、减少并发症的发生、保持稳定的心理状态和提高患者的生活质量[19]。该模式将疾病分为8期，分别是疾病前期、疾病发病期、疾病危险期、疾病急性期、疾病稳定期、疾病不稳定期、疾病恶化期和疾病衰亡期。在乳腺癌中的研究以病人的3个维度为中心，分别以疾病相关行为方面、自我概念行为方面和日常生活行为方面对患者进行评估和干预。其中疾病相关行为方面指治疗或管理慢性病、并发症方面的工作，如症状管理、处理并发症和避免危险发生等；自我概念行为方面指患者在生命进程中对自我的认可和维持，慢性疾病患者会出现4种基本的自我概念进程：将疾病融入生活、适应疾病及其结果、重塑自我概念、重铸未来的自我；日常生活行为方面包括具体的、外在的行为，如购物、清理卫生等，和内在的行为，如管理压力、焦虑和心理情绪等[20]。

1相关概念

1生活质量（Quality ofLife）生活质量最初由X经济学家加尔布雷提出。X癌症协会早在三十多年前已逐渐倡导对癌症患者进行生活质量的研究。生活质量是顺应生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转变的一种新的健康指标。世界卫生组织（WHO）将生活质量定义为在不同文化和价值体系中，个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状态；也强调对自身价值和自我实现的认知，对社会的义务和责任[21]。生活质量是一种多维度的概念，身体状态、良好的心理社会状态、健康感觉、以及与疾病或治疗有关的症状。

国内的研究报道[22-23]称PD患者的生活质量普遍低于一般人群。因为在透析过程中会出现许多身体不适反应和躯体症状造成的精神压力,这就导致患者出现许多心理或精神问题,其中抑郁最常见。

查阅相关文献得知，当前尿毒症腹膜透析患者的生活质量的研究相对较少。本研究基于慢性疾病轨迹模式理论框架，探讨其在尿毒症行腹膜透析的患者中中的使用效果。

2 研究技术路线

（二）研究对象与方法

一、 研究对象

1. 总体与样本：所有尿毒症行腹膜透析手术患者

1.1研究总体：潍坊某三甲医院进行治疗及出院后的尿毒症行腹膜透析手术的患者

2.样本的选择

2.1尿毒症行腹膜透析手术的患者

纳入标准：

①尿毒症行腹膜透析手术的患者；

②年龄≥18周岁；

③无精神疾病患者或沟通障碍者；

排除标准：

①昏迷患者；

②合并恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病或其他类型的感染疾病患者；

③不配合研究调查者。

二、研究方法

1.质性研究

本研究以慢性疾病轨迹模式为理论框架，并结合尿毒症腹膜透析患者的临疾病进展的特点，查阅相关文献，并经过两轮德尔菲专家咨询后，将尿毒症患者行腹膜透析手术的轨迹模式分为三个时期，分别为行腹膜透析手术前期（可观察到的临床症状或者体征，疾病被诊断）；手术期（腹膜透析手术至插管后7天）；稳定阶段（病情稳定，在家中进行修养，常规腹膜透析）。

1.1研究对象

选取潍坊市人民医院肾内科2018年08月-2019年12月期间住院的尿毒症腹膜透析患者15例。

1.2样本量估计

以受访者的资料重复出现，且资料分析不再有新的主题出现为饱和[24]。本次研究把尿毒症腹膜透析患者的疾病各个阶段最终受访对象人数分别为疾病初始期6例、围手术期5例、稳定期4例，共15例。

　　1.3研究工具

　　1.3.1一般资料调查表（自行设计）

包括（1）人口学资料（性别，年龄，婚姻状况、家庭住址，联系方式，文化程度，职业，医疗付费方式）；（2）临床资料（住院号，疾病名称，临床症状）。

1.3.2半结构式访谈提纲

通过文献检索及与专家学者讨论拟定访谈提纲框架。（1）疾病相关行为方面：如“现在你哪里不舒服？”等；（2）自我概念行为方面：“疾病需要腹膜透析时，您有什么感受？”、“相比前一阶段，您现在的感受有不一样吗？” 、“您觉得自己的疾病将来会好转吗？希望自己将来可过上怎样的生活？”、“有宗教信仰吗？”等；（3）日常生活行为方面：“您认为疾病给您的日常生活带来哪些影响？” 、“您空余时间干些什么（打扫卫生吗？出去活动吗？亲戚朋友联系？孩子谁在带？将来想继续工作吗等等）” 、“您现在心理上感觉怎么样，最大的烦恼和压力是什么？”、“家庭负担怎么样？”等。访谈的方式因人和具体情境而异，尽量采取开放式提问。

经患者及家属的同意后进行现场录音和笔记，防止因研究者的记忆不清或笔记遗漏导致资料不完整，以保证访谈资料收集的准确性和完整性。

　1.4资料收集

以半结构访谈法来收集资料，访谈前向患者介绍本次访谈目的、意义及隐私保护等。本访谈包括 4个收集资料地点，在发病诊断期和疾病初始阶段，患者处于住院期间，访谈场所根据患者的要求而定，若患者介意有他人在场，则将访谈地点定在单独的办公室；若不介意，则在病房进行，并尽量保持环境安静。访谈时间选在治疗结束或晚饭后，避免在手术当天进行，并根据实际情况相应调整。在住院时期，根据方便原则，在患者等待接受放疗的等候室、复查时的门诊候诊室或患者的家中进行。对于出院的患者，访谈场所主要为复查时的门诊候诊室或患者的家中。

在访谈过程中，研究者尽量采取开放式提问，并鼓励患者充分表达他的想法。平均每例受访者访谈 1-2 次，每次访谈 30-45min。研究者在访谈过程中，应当保持中立、不诱导、且不进行评判，只做适当的追问，且运用倾听、重述、澄清和同理心等沟通技巧。

1.5资料整理与分析

在质性研究中，资料整理和分析是同步进行的。在访谈结束后 48 小时内，研究团队成员及时将录音资料翻录为文字形式，并根据记录的笔记进行补充，以免遗漏。建立访谈者数据库，记录访谈者的编号、访谈场所、访谈时间等。原始数据保存，并复印两份，一份保存，另一份用来剪贴编码。资料分析采用 Colaizzi 7 步分析法：（1）仔细阅读收集的原始资料；（2）提取有意义的陈述词语；（3）对反复出现的语句进行编码；（4）将编码后的观点重新组合，形成主题；（5）写出详细、无遗漏的完整的描述；（6）归纳出相似的语句，并确定相同观点；（7）返回后向受访者及家属反复求证。在分析收集资料时，研究者避免带入自身的理论和经验，应反复体会和寻找资料中出现的谈话主题。在资料录入过程中，多次运用他人核查法，再确认原始资料、译码和解释。

　1.6质量控制

本研究已获得所在潍坊市某三甲医院伦理委员会的批准；访谈前向患者介绍本次访谈目的、意义及隐私保护等相关内容，并签署知情同意书；受访者用数字编码表示，不涉及真实姓名或相关信息。并遵循Schwandt的理论原则[25]。（1）同行参与讨论：为减少因访谈者的自身因素而产生结果偏倚，此外，也可为本研究提出指导性的建议。（2）再次回访受访者：在资料分析之前，研究者通过将资料反馈给受访者进行编码和译码的再确认。（3）目的抽样：研究者有目的地选取有代表性的访谈对象，充分考虑到他的基本资料和临床情况等，尽量让不同特征的样本均匀分布。

2 量性研究

本研究随机对照试验，在尿毒症行腹膜透析手术的患者中开展基于慢性疾病轨迹模式的护理干预研究。采用便利抽样，筛选符合纳入排除标准的患者，依据随机数字表对患者进行分组。对照组接受所在病区的常规护理和随访，干预组在常规护理的基础上，采用基于慢性疾病轨迹模式的护理干预，在腹膜透析手术实施前、住院治疗期间、出院后这三个阶段使用量表进行评估。

2.1研究对象

选取 2018 年 8月至 2019 年 12月在潍坊市人民医院肾内科的尿毒症腹膜透析患者58例为研究对象。

2.2抽样与分组

本研究采取便利抽样，筛选符合纳入排除标准的患者，并征得患者的知情同意。按患者的住院时间前后顺序对患者编号，使用随机数字表法将研究对象分为干预组和对照组。

2.3样本量估计

依据实验性研究两样本均数比较的样本量计算公式 1 进行样本量估计[26]。其中 n1 和 n2 分别是两样本所需量；σ是两总体样本标准差的估计值，计算中可用样本标准差 s 代替，δ是两样本均数的差值；设检验水准α=0.05,β=0.1,通过查表μα=1.96，μβ=1.282；参考相关文献[27-28]计算出δ/σ约是 0.91，带入公式计算得 n1= n2»27 例，考虑到 20%的样本流失率，确定所需患者约为58例，即对照组和干预组均为29例。

公式1：n1=n2=2

2.4研究工具

　　2.4.1一般资料调查表

包括人口学资料（性别，年龄，婚姻状况、住址，联系方式，文化程度、职业、医疗付费方式等）；临床资料（住院号，临床症状，治疗方式，住院期间并发症等）

　2.4.2 KDQOL．SFTM1.3量表

KDQOL．SFTM1.3(中文版，由Dr．Angela Wang翻译)是评估患者的生活质量的量表。该量表包含肾脏和透析相关生存质量 (kidney disease—targeted areas KDTA，共12个领域43项)和一般健康生存质量(36一item health survey，SF一36，共9个领域36项)两部分，是用于评估透析和肾脏病患者的生活质量量表。KDTA包括：症状与不适(symptom/problem，SPL)12项、肾病对生活的影响(effects of kidney disease，EKD)8项、肾病给生活带来的负担(burden of kidney disease，BKD)4项、工作状况(work status，WS)2项、认知 功能(cognitive function，CF)3项、社交质量(quality of social interaction，QSI)3项、性功能(sexual function，SF)2项、睡眠状况(Sleep)4项、社会支持(social support，SoS)2项、透析工作人员的鼓励与支持 (dialysis staff encouragement，DSE)2项、患者满意度(patient satisfaction，PS)1项以及总体健康评价 (Overall health rating)1项。SF-36量表包括：生理功能(physical functioning，PF)10项、生理职能 (role．physical，RP)4项、躯体疼痛(bodily pain，BP) 2项、总体健康(general health，GH)5项、活力(vitality，VT)4项、社会功能(social functioning，SF)2项、情感职能(role．emotional，RE)3项、精神健康(mental health，MH)5项，健康变化(Reported Health Transition，HT)1项。其中生理健康(physical component summary，PCS)包括PF、RP、BP、GH，心理健康(mental component summary，MCS)包括VT、SF、RE、MH。根据Hays[29]的KDQOL—SFTM1．3量表的计分标准和方法，进行生存质量评分，得分越高表示生活质量越好。

　2.5干预方法

通过收集患者的临床资料对尿毒症腹膜透析患者进行全面评估，确认患者处于慢性疾病轨迹模式所处的分期；并评估患者在疾病相关行为方面、自我概念行为方面和日常生活行为方面三个维度；还要评估影响因素和条件。再根据慢性疾病轨迹模式和质性研究访谈的结果，针对不同时期不同维度患者需求和体验的侧重点不同，并综合考虑个体差异性和干预措施的可行性，经专家组讨论制定的慢性疾病轨迹模式的护理干预内容如下：在尿毒症患者行腹膜透析手术前：由于此阶段的自我概念丧失属于正常的危机排斥反应，护理主要是侧重于疾病相关行为方面和日常生活行为方面（1）疾病相关行为方面：提供包括什么尿毒症、什么是腹膜透析手术、疾病的一些好发因素、疾病的诊断方法、一般治疗方法和预后等知识。（2）日常生活行为方面：提供心理支持。关爱患者，与其建立友好关系，了解他们的内心感受，多沟通交流，解答疑惑，正确引导患者不良情绪的宣泄。 腹膜透析手术期（腹膜透析手术至插管后7天）：疾病相关行为方面、自我概念行为方面和日常生活行为方面均是重点（1）疾病相关行为方面：在术前提供具体的治疗方案，术前准备和注意事项等知识，在术后提供包括正常的术后不适症状、卧位、饮食、下床活动时间、出院后注意事项等知识。（2）自我概念行为方面：引导患者形成正向的自我概念，将疾病融入生活、适应疾病及其结果，与患者讨论，用个体适宜的、正确的方式应对疾病；（3）日常生活行为方面：①针对经济负担较重，单身离异、空巢老人等提供社会支持，尽量帮助患者挖掘有关的社会支持系统。如在某些城市推行的重大疾病互助基金、联系医院志愿者，帮助患者联系下级康复医院等给患者提供更多的服务和便利。②负性情绪重的患者提供心理支持。聆听患者目前的想法，了解其负性情绪的感受和原因，针对原因给予情感支持和心理疏导，挖掘潜在的正性情绪，激励患者保持积极乐观的心态。疾病稳定期：（1）自我概念方面：引导患者积极接受疾病给自身的影响。（2）日常行为方面：积极引导患者，使用积极心理学中的感恩疗法、挖掘潜在的正性情绪（正直、诚信、自信、分享）、书写感恩日记、回忆患者生命美好时光等方式进行心理疏导。

　　2.6.1干预方案的实施

2.6.1.1干预组：

干预组在常规护理的基础上，结合《尿毒症腹膜透析患者健康教育手册》对患者进行基于慢性疾病轨迹模式的护理干预我们对尿毒症腹膜透析患者进行干预：干预分为三个阶段，分别为第一阶段（腹膜透析手术前期）讲解正常肾脏功能及原理相关内容；何谓急慢性肾功能衰竭，肾功能衰竭的原因肾功能衰竭的症状。腹膜透析 手术的定义：在实施手术后将一根腹膜透析管放入患者的腹腔部位，这一技术是利用腹膜具有半透性的特点，将透析液由体外引入患者体内并停留一段时间，使患者体内的血液与透析液置换。并最终实现消除患者身体内的代谢废物，并且纠正体内酸碱平衡和水、电解质的一种技术。向他们解释腹膜透析手术的原理。在实施腹膜透析手术前，需要检查透析液的质量；向患者讲清楚清洁、无菌的区别。清洁：清出物体上的一切污垢，但不能消除病毒或者细菌。如尘埃、油脂分泌物等。无菌：具体说明哪些部位属于无菌，哪些部位属于清洁。讲解戴口罩的重要性与方法常用药物的注意事项。第二阶段（腹膜透析手术期）讲述常用药物使用的注意事项：降压药应坚持长规律使用；促红细胞生成素药物的使用方法：每周控制总量，每周2-3次，治疗期推荐剂量透析病人100-150IU/Kg，如果红细胞压积每周增加少于0.5%，持续4周以上应通知医生增加剂量，但最高增加剂量不超过30IU/Kg/周。如红细胞压积到达30-33%或血红蛋白到100g/L，则进入维持治疗阶段，剂量减为治疗剂量的2/3，并每2-4周复查红细胞压积。讲述换药目的；做好导管护理；保持身体清洁，讲解洗澡注意事项；并每月定期复诊。定期更换外接短管更换的重要性；观察病情：（1）测量体重，血压，体温，脉搏，向患者讲解如何自行测量生命体征，说明监测生命体征的重要性。（2）严格记录出入量，保持身体出入量的平衡。告知病人此阶段所需用的营养摄入：蛋白质，脂肪，碳水化合物，钾，钙，钠，磷等，规定病人每日的摄入量，并依据病人活动量和疾病阶段不同制定不同的饮食指导方案。第三阶段（疾病稳定期）讲解并发症的发生临床表现：（1）非感染性并发症：导管移位，管路阻塞，疝气等。（2）感染性并发症：导管出口处感染，腹膜炎，隧道感染等。（3）心、脑血管的并发症：水肿，电解质紊乱，药物治疗，高血压，低血压等。进行心理干预疏导，出院加强心理支持。

第一阶段的干预时间在门诊初步诊断尿毒症时、等待住院时、患者在院内等待血常规、腹部彩超检查结果；第二阶段干预的时机在病房内；第三阶段干预时间是利用用网络平台对患者远程指导，利用患者复诊时间进行心理干预。第一、二阶段患者在医院诊治过程中，主要采取面对面沟通交流、授课和指导，讲解时结合健康教育手册，并根据实际情况每个分期讲解 2~3 次，每次一般为 20~30分钟。第三阶段的干预由于患者在院外，一般采取电话或上门两种随访方法，两周电话 1次，每月家访 1 次，并根据患者实际情况的变化进行调整，以保证可为患者提供及时、有效的护理干预。并使用KDQOL-SFTM1.3生存量表进行患者的生活质量调查，以验证基于慢性疾病轨迹模式在尿毒症腹膜透析患者中的效果。

2.6.1.2 对照组：

接受常规护理，接受病区常规护理和随访，包括包括入院宣教、疾病宣教(疾病发生机制的相关知识、治疗的相关知识、相应的心理护理)、营养支持宣教、腹膜透析患者的不良反应和出院后宣教、注意事项等。并使用KDQOL-SFTM1.3生存量表在疾病的进行患者的生活质量调查。

　2.7 资料分析

采用Epidata3.1 录入，用 SPSS22.0 统计软件包进行分析处理。人口学资料如性别等用频数和百分比表示；生命质量测定量表得分用均数±标准差表示；计量资料的比较采用 t 检验、秩和检验； 以 P< 0.05差异具有统计学意义。

2.8质量控制

邀请肾内专科护士和临床内科专家对干预措施进行评估和修订，措施的实施有临床护士监督和协助。

通过随机分组来减小选择性偏倚；当干预组和对照组在同一房间时，则将他们调为同一组别；下次出现相同情况时，则调至另一组别，以避免样本沾染。

采用一对一干预方式，干预组由研究者完成，对照组由肾内科专科护士完成健康教育和护理干预。

资料收集时，问卷均当场收回，并确保资料的准确和完整性。如研究对象文化程度较低等，由患者口述，研究者代笔完成。

数据信息录入时严格执行双人录入、双人核对，避免数据错误。

　2.9 伦理考量

本研究已获得所在医院伦理委员会审查与批准，研究开展以前向患者研究对象本研究的目的、意义和过程，并取得患者知情同意。研究过程中，研究对象自愿参与本研究，研究对象有权不参加或中途退出。 研究结束后，给予对照组相同的健康教育资料。对照组虽未接受本研究的干预措施，但仍然接受肾内科护士常规护理和电话随访。

结果表1 患者的一般资料

一 质性研究结果

在疾病发生的每个阶段有不同的需求，从疾病相关行为、自我概念行为方面和日常生活行为这三个维度探索尿毒症腹膜透析患者的真实体验，按照研究设计和资料分析步骤完毕后，发现处于疾病始发阶段、围手术期、稳定期的尿毒症腹膜透析患者在疾病相关行为、自我概念行为方面和日常生活行为方面这三个维度的真实体验如下：

1疾病始发阶段

本研究的疾病始发阶段是指患者出现可观察到的临床症状或者体征，疾病被诊断这一时期患者容易出现焦虑、自我概念的缺失等问题。

　1.1疾病相关知识方面：

感到焦虑 尿毒症患者行腹膜透析手术前都有些沮丧，并想多了解一些有关于此类手术的相关知识。A1：“我不是很了解我的这个疾病，但是我知道我这个病需要换肾，才能完全彻底才能好，只是我没有太多的钱。我听说腹膜透析也可以让我活下去，我希望你们给我讲解一些关于这个技术的相关知识。你们能有个专业的人来帮我解答吗？我看你们医务人员很忙，不知道你能抽出一些时间来帮帮我。”A10：“这个病临到我身上，我真的很沮丧，我不知道我还要花家里多少钱，你给我说说这个费用是多少，我需要注意什么？。

1.2 自我概念行为方面

1.2.1 自我概念缺失： 不能接受适应疾病 自我概念是指在生命的进程中，个体对自我的认可和维持[24]。面对突然的危机，个体易出现自我一致性缺乏。本研究中，所有的患者均为未适应该疾病。A6：“我从没想到自己会得过这个毛病，以前觉得身体都挺健康的，怎么会成为现在这个样子了呢？”A7：“都不想继续看病了，很多的担心，不知还要花多少钱？” A2：“本来好好的人，怎么突然变成这个样子，怎么会这么倒霉！”

　1.3日常生活行为方面

1.3.1 不确定感严重 由于不知道手术结果，患者的焦虑、不确定感处于顶峰。A6：“使用这个技术（腹膜透析）以后，我不知道会怎么样？听说如果是用这个的话要一直用下去，这个可怎么办？” A8：“ 不知道用了这个技术我的疾病能不能好起来，心里面很着急呀。”A10：“媳妇老是掉眼泪，家里人都比较着急，其实我心里面还是挺担心的，我不知道我接下来的路该怎么走，但是我不想让他们担心伤心，我从未表露出来，自己心里面压力确实很大”（沉默）。

表2 患者的一般资料

　2 手术期（腹膜透析手术期）

本研究围手术期是指确定手术治疗时起至与手术有关的治疗基本结束为止的一段时期，围手术期（腹膜透析手术期至插管至术后7天）。

　2.1疾病相关行为方面

本研究中5例患者坚强和宽容，能正视人生的变化无常，

坦然面对疾病和治疗结果。B1：“腹膜手术对于我来讲还可以；我不畏惧手术，我的这个病已经这样了。什么结果我都接受。”B2：“手术后的结果，我都已经打算好了。如果能继续过正常人的生活走还好；如果我不能再像正常人生活了，我也会继续配合医生的治疗。”

　2.2日常生活行为方面

2.2.1 矛盾情绪并存 ①术前负性情绪严重。由于没有听过这种的治疗手段，且手术效果和预后未知，患者焦虑、担忧，压力大。B3：“以前没生病的时候，我天天笑呵呵的；现在在医院里，天天躺在床上，晚上睡也睡不好，也没有心情说话，有时候不知不觉就想多了，天天就板着个脸。”B4：“我百度发现这个病根本不可以治愈，治疗只是延缓我的生命，这个病肯定会复发的，没那么简单，奇迹也不会发生在我身上！”B1：“关键是在肚子上插眼呀，想想都很害怕呀。我紧张的呀。”②术后正性情绪为主：希望，感恩。B5：“我做完这个手术后我的心情变好了，我的家人们对我也好了我觉得真幸福。”B1：“医生给我说使用这个手术对我疾病的治疗起到很大的作用，我的心情一下子就好多了，感觉比在门诊、手术前要踏实，压力少了很多，比我之前预算的要好得多了。”③术后伴有并发症者，负性情绪较重。 B3：“本来我以为做一次就可以了，没想到，事情远没我想象的那么简单！没想到我以后还要定期来医院复查。”

　2.2.2经济负担过重

B5“家里经济条件本来就不好，我的生病更是雪上加霜，我没有医保，下面还有在读书的弟弟，上面还有要赡养的爷爷奶奶，只有爸爸一个人在工作，靠他养活一大家子。” B1：“我们两个孩子都是打工的，孩子太吃苦了，大儿子打两份工，白天上九个多小时班，晚上还要上三四个小时，现在拖累孩子们不轻啊！”B4：“不想再看病了···对不起儿子，对不起媳妇。本来儿子辛苦辛苦，可以买个房子。现在生了这个病，我自己挣不到钱，还要浪费钱，我真是没用啊，我不想再拖累他们了。”

　2.2.3渴望社会支持

①家庭社会支持系统良好 B3：“老公结婚之后从没在我面前哭过，这次哭了；他说，无论花多少钱都要治好我的病，哪怕比以前还穷也无所谓。”B1：“一开始我自己不想看病，是老公一直坚持带我各家医院跑；婆婆还说，你放心住进去啊，你开刀后我会来照顾你的。”②单身离异、空巢老人等严重缺乏社会支持 B2：“手术家里人没来，前几年就离异了，就我一个人了；这次也只能找了一个朋友过来帮忙，出院没人照料，也就只能转康复医院了（叹气）。”B1：“我的命真是苦死了，老头子十几年前就走了；我也已经六十多岁了，我一个人怎么弄呢！”

表3 患者的一般资料

3稳定期

本研究的稳定阶段是指病情稳定，在家中进行修养，常规腹膜透析这一时期。

3.1疾病相关行为方面

本阶段主要是患者在家中自己的护理、维护腹膜透析的治疗效果。C1：“这个腹膜透析真的很不好，还要我在家消毒整理，我还要定期去医院复诊，真的很烦人。”C4：“我刚开始做这个手术的时候我还觉得不错，现在只觉得太麻烦。”

3.2自我概念行为方面 重塑自我概念、重铸未来的自我 经历过发病诊断期和围手术期，患者已基本接受所患疾病，并根据疾病对自我概念的影响，重新调整自我概念。C2：“以后肯定不能像正常人一样了，不可能干以前的工作了，不能再干重活了。以后只能稍微干点小活儿，过几年就可以退休了。”C5：“本来在老家带带孩子，做做家务；希望将来可以恢复跟以前一样的生活。”

　3.3日常生活行为方面

伴有并发症者，负性情绪较重 C6：“看看我变成什么样了，人变得没有用了。饭不能做，衣服也不能洗，作为一个女人怎么办呢？心里难受啊，在家里哭，一哭女儿就骂我，不让我哭；我就一个人的时候在家里偷偷流泪。”C9：“身体可以动，但还是没有力气，感觉总不灵活，还有没有恢复的可能了，哎”（一脸焦急）。”渴望回归社会角色 随着日常生活能力的逐渐恢复，多数患者渴望回归社会工作，但对于如何回归不知所措。C4：“自己完全可以照顾自己了，做事也不觉得累。我希望可以早点去上班了呐，还有一家老小需要我来照料啊！我想了解一下，什么时候可以去工作？可以做什么样的工作？有什么注意事项吗？”C13：“家里经济压力比较大，希望可以早点完全恢复，继续去上班。” C3：“我本来是驾驶员，不知道这个病还可以继续开车吗？不知道公司会不会安排我去其他岗位工作，我又不熟悉，心里面还是有点顾虑的。”C2：“这个手术可以推迟做吗？家里凑不出那么多钱。医保报销范围有限，现在家里积蓄不多了。”C1：“经济压力太大了！孙子在读书，儿子做生意也不好。我是农村医保，报销的比例比较小，不想继续治疗了，就想回去自己疗养吧。”

二、量性结果

1.本研究共纳入58例研究对象，其中男性34例，女性24例，研究对象全部为已婚，其余一般人口学特征见表4。各分类变量赋值表见表7。

表4 研究对象的一般人口学特征表（n=58）

2.本研究发现干预前后在精神情况方面无统计学差异，其余维度干预前后均有统计学意义。肾病患者干预前后SF-36各维度比较见表5。

表5 干预前后肾脏疾病生存质量简表（KDQOL-SFTM）SF-36评分比较（n=58)

3.发现慢性轨迹模式在尿毒症腹膜透析患者干预后，患者的社交质量和社会支持方面改善的前后比较无统计学差异。其余维度比较见表6。

表6 干预前后肾脏疾病生存质量简表（KDQOL-SFTM）KDTA评分比较5.1（n=58)

干预后尿毒症腹膜透析患者的生存质量得分较干预前有明显提高，尤其是在认知功能方面、睡眠方面、工作情况、还有疾病给生活带来的负担等方面，

4.慢性轨迹模式对腹膜透析患者的食欲改变具有统计学意义（p<0.05）。慢性疾病轨迹模式在尿毒症腹膜透析患者身上发挥重要作用，干预前患者食欲得分为7.86±1.81分，在干预后9.48±0.63分，明显高于干预前。

表7 干预前后食欲变化（n=58)

表7 各变量赋值表

（三）讨论

随着我国经济、社会的快速发展，居民饮食生活习惯的变化，慢性病发病率逐年提高，严重威胁我国居民身体健康，给家庭和社会带来沉重的经济负担[30]。我国慢性病管理起步晚，至今未形成有效的慢性病管理模式。慢性病轨迹模式是由 Corbin 和 Strauss 提出[31]，其目的在于帮助人群避免发生慢性疾病，患病后帮助患者维持病情的稳定并预防并发症的发生，保持稳定的心态，让患者及照护人员能更好地了解疾病，提高患者的生活质量[32-33]。对于尿毒症患者而言，腹膜透析治疗是一个长期过程，需全面了解尿毒症腹膜透析患者在疾病各个阶段的真实需求和心理体验，确保腹膜透析期间获得系统的、专业的护理服务，腹膜透析操作更加规范，才能让腹膜透析手术得到理想的的疗效，减少患者的并发症发生，进而延长其有效生存期[34]。

　　3.1 在疾病始发阶段患者表现出自我概念缺失和疾病不确定感

质性研究结果表明在疾病始发阶段患者会表现出由于缺乏相关的疾病知识而导致严重的自我概念缺失和疾病不确定感。这可能是由于患者首次患病，不了解疾病的严重程度、治疗方法和预后等相关问题，也可能是由于患者上网查阅的相关疾病知识不准确和医生的诊断治疗有冲突，以及患者的焦虑情绪造成患者的疾病不确定感。这与徐海莉[35]等人的研究结果相似。有研究表明[2]，患者在患某些重大疾病时往往在最开始的阶段由于对疾病的不适应，表现出自我感念缺失和严重的疾病不确定感，这与本研究结果相似。因此建议给尿毒症腹膜透析的患者在疾病始发阶段进行适宜的健康宣教的干预，减少患者自我感觉缺失和疾病不确定感。

3.2 患者在腹膜透析手术前阶段患者的矛盾心理和焦虑情绪突出

本研究发现尿毒症腹膜透析患者在行手术前期时会有因经济负担过重而致的焦虑情绪、由于患病突然而致的矛盾心理和渴望社会支持的需求。尿毒症腹膜透析患者的治疗费用大多在1-2w之间，而本研究的纳入对象的年均收入平均为（4.10±3.08），因此在围手术期患者的经济负担重、焦虑情绪明显。这与多个研究[36-37]结果相似。由正常人转为患者的身份可能给患者的带来一定的心理影响。未患疾病时患者以正性情绪为主、患疾病多以负性情绪为主而术后又以正性情绪为主，患者的情绪变化幅度较大、矛盾心理较突出。而患者在腹膜透析手术前的心理较脆弱，加之其矛盾和焦虑的心理和情绪，因此非常渴望得到来自父母、配偶、子女和医护人员的鼓励和支持。这与Watanabe[38]等人的研究结果相似。因此给予尿毒症腹膜透析手术前期患者来自经济和社会的支持对于患者的疾病治疗非常重要。

　3.3 稳定期的尿毒症腹膜透析患者经济负担依然较重、自我概念重塑较顺利

本研究表明在稳定期的患者由于家庭变故、疾病治疗和术后并发症等原因造成的经济负担依然较重。这和前人[38]的研究结果相似。而在经历过腹膜透析手术前期和手术期的患者已基本接受所患疾病，并根据疾病对自我概念的影响，重新调整自我概念，重铸未来的自我。自我概念重塑在患者的生活质量中起很重要的作用[29]，因此采取适当的措施，来促进患者进行自我概念的重塑，重塑未来的自我可以提高患者的生活信心，进而改善患者的生存质量。

　3.4 基于慢性轨迹模式的疾病分期可有效改善尿毒症腹膜透析患者的生活质量

本研究结果表明基于慢性轨迹模式的疾病分期可有效改善尿毒症腹膜透析患者的生活质量。通过对尿毒症腹膜透析患者进行三个阶段的健康教育宣讲，让其了解尿毒症和腹膜透析手术的注意事项，明白疾病发生的一些高危因素；提供其一些术后不适症状、卧位、饮食、下床活动时间、出院后的注意事项等；并通过与患者建立良好的护患关系为提供心理支持，关爱患者，时刻监测和了解他们的内心感受，与其进行适当的沟通交流，解答疑惑，并引导患者采用正确的方式和方法宣泄不良情绪，使其生活质量得以最大空间的提高。生活质量研究结果显示：与对照组相比，干预组患者的生活质量总分（P=0.004）、生理健康综合得分（P=0.004）、心理健康综合得分（P=0.001）较高，其差异具有统计学意义。在生理机能（P=0.036）、生理职能（P<0.001）、躯体疼痛（P=0.008）、一般健康状况（P=0.001）、社会功能（P=0.002）、情感职能（P=0.027）和健康变化（P<0.001）这八个维度上均有明显的改善效果，差异具有统计学意义，多数人的生活质量达中等偏上的水平。这说明基于慢性轨迹模式的护理干预对改善尿毒症腹膜透析患者的生活质量、生理健康和心理健康具有积极的意义。这与多个研究[40-41]结果相似。

本次研究对象中有88.27%的人学历为初中及以下水平，他们可能缺乏尿毒症预防的相关知识，不了解尿毒症腹膜透析后可能出现的一些不适症状，造成疾病不确定感的发生。而有研究发现[42]疾病不确定感会对患者的生活质量造成一定的影响，比如失眠、焦虑、体重减轻和食欲下降等。基于慢性轨迹模式的护理干预将总的护理干预分为三个阶段，阶段性干预加定期的随访可以动态监测患者的身体和心理状况，进而给予相对应的干预，满足其实际的生理、心理和社会方面的治疗需求。最终改善尿毒症腹膜透析患者的生理机能、生理职能和一般身体状况，缓解躯体疼痛，调节情绪，提高患者的整体生活质量。这可能是由于阶段性的干预要比单次的护理干预的效果要好[43]，这是基于慢性轨迹模式的护理干预的独特之处。

3.5 基于慢性轨迹模式的护理干预可有效改善尿毒症腹膜透析患者的生存质量

本研究结果显示干预组在症状与不适（P=0.030）、肾病对日常生活的影响（P<0.000）、肾病给生活带来的负担（P=0.033）、工作状况（P=0.003）、认知功能（P=0.018）、睡眠（P=0.033）这六个维度上的得分明显高于对照组，差异均具有统计学意义。这可能是由于本干预方案中在患者放疗期间给患者进行的阶段性健康宣教有关。对尿毒症腹膜透析患者进行了疾病相关行为方面和日常生活行为方面的宣教，让患者了解腹膜透析手术的原理、饮食和可能会出现的副反应和自我护理的注意事项等，这些措施减少了患者行腹膜透析手术后的不适症状。例如告诉患者紧禁忌辛辣刺激的食物，如有奇痒难耐的症状，可用婴儿止痒粉轻轻涂抹切忌用肥皂水冲洗[44]等这些干预措施会明显减轻患者放化疗后的皮肤瘙痒等问题和症状。

基于慢性轨迹模式的护理措施，通过为肢体活动障碍的患者进行康复锻炼，既改善了尿毒症腹膜透析患者的残余肾功能，又减少了肾病对日常生活的影响，降低肾病给生活带来的负担，让肾病患者的生活品质得以最大空间的提高。这Bohm[45]等人和Uchiyama[46]等人的研究结果相似，他们的研究表明适当的体育锻炼有益于腹膜透析患者的预后。另外通过锻炼患者的记忆力，帮助患者理解重塑自我的概念，使患者重塑未来的自我，提高自我认同感，改善尿毒症腹膜透析患者的工作状况和认知功能，这也提高了患者的心理健康水平，这与宋梦绮[47]等人的研究结果相似。本研究发现基于慢性轨迹模式的护理对尿毒症腹膜透析患者的睡眠质量有较大的改善。尿毒症腹膜透析患者因不了解自己的疾病，可能会产生焦虑。且本研究纳入对象的家庭年收入平均为（4.10±3.08），他们可能因担心疾病造成医疗费用的经济负担重而导致失眠。课题组成员通过向患者提供包括什么是尿毒症、什么是腹膜透析手术、疾病的一些好发因素、疾病的诊断方法、一般治疗方法和影响预后的因素等知识来帮助患者了解自身疾病，缓解他们的紧张、焦虑情绪，并针对经济负担较重，单身离异、空巢老人等提供社会支持，尽量帮助患者挖掘相关的社会支持系统。如某些城市推行的重大疾病互助基金、联系医院志愿者，帮助患者联系下级康复医院等给患者提供更多的服务和便利，从而减轻家庭的经济负担，使患者的睡眠得到改善。这与多个研究[48-49]结果相似。

本研究结果发现干预组与对照组在社交质量（P=0.557）和社会支持（P=0.104）两个维度上无明显差别。基于慢性轨迹模式的护理干预对尿毒症腹膜透析患者的精力状况无明显改善，结果显示干预组的精力状况得分高于干预前，但其差异无统计学意义。这可能是由于本研究纳入的研究对象的基线精力状况得分较高（71.79±34.68），基于慢性轨迹模式的护理对其影响不显著。这与张谦[50]的研究结果不同，其研究结果发现运用网络平台对CKD1-2期患者进行健康教育可明显改善患者的精力状况、社交质量和社会支持，这可能是由于样本量和样本来源不同造成的。

　3.6 基于慢性轨迹模式的干预可提高尿毒症腹膜透析患者的食欲

本研究结果表明，干预组的食欲平均得分为（9.48±0.63）要高于对照组的得分（7.86±1.81）。腹膜透析患者的食欲与其营养状况密切相关，食欲的好坏可以预测和反映腹膜透析患者的营养状况[51]，而腹膜透析患者营养不良很可能会导致其炎症水平升高[52]，进而影响其预后。本干预方案通过给患者讲解疾病相关行为方面中饮食注意事项，给患者提供一些优质高蛋白的饮食，补偿由于腹膜透析造成的蛋白质流失严重的问题，并鼓励患者进行适当的康复锻炼，为患者制定个性化的康复锻炼计划，从而提高了尿毒症腹膜透析患者的食欲。这与陈元捷[53]等人的研究结果一致。有研究[22]发现腹膜透析患者的厌食症主要是由于腹膜透析过程可能会引起腹部不适和吸收渗透剂等因素造成，因此使用新的生物相容性腹膜透析液或适当使用一些食欲兴奋剂，可能也会增加患者的食欲。干预后患者的生存质量得到明显提高。因此，我们需对尿毒症腹膜透析患者及时给予心理干预。对于腹膜透析病人来说，往往会产生不良情绪，影响食欲，甚至拒绝透析。另一方面， 病人因工作压力过大，精神过度紧张而出现一些心身问题，也会影响透析治疗。 因此应协调好病人及家人、朋友、同事之间的关系，定期进行心理护理，及时调整病人的心理状态，建立一个良好的防治氛围。加强健康教育，提高病人依从性，以减少并发症发生率，提高腹膜透析病人生活能力和生存质量，定时与病人交流，使病人有安全感和被重视感，有助于病人回归自我，回归社会，同时鼓励和提醒病人坚持治疗、笑迎生命、善待生命，及时给予干预性护理可提高患者的生存质量。

（四）结论

基于慢性轨迹模式在尿毒症腹膜透析患者中实施护理干预后生活质量总分较干预前明显提高，基于慢性疾病轨迹模式在尿毒症腹膜透析患者中实施护理干预后心理评分有明显的效果。基于慢性疾病轨迹模式在尿毒症腹膜透析患者中实施护理干预后肾病生活得影响也有明显的效果。基于慢性疾病轨迹模式的尿毒症腹膜透析患者生活质量明显提高,减少患者的焦虑，改善患者的睡眠质量。提高了患者腹膜透析后的综合生活质量。能提高患者的满意度。值得临床推广使用。　

　六、参考文献

[1]Shan Y,Zhang Q,Liu Z,et al.Prevalence and risk factors associated with chronic kidney disease in adults over 40 years: a population study from Central China[J].Nephrology(Carlton, Vic.),2010,15(3):354-361.DOI:10.1111/j.1440-1797.2009.01249.x .

[2]Tsang JY,Blakeman T，Hegarty J，et a1．Understanding the implementation of interventions to improve the management of chronic kidney disease in primary care：a rapid realist review[J]．Implement Sci，2015，11(1)：1-16．

[3]Zhang L，Wang F，Wang L，et a1．Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J]．Lancet，2012，379(9818)：815-822．

[4]Liu Z，Huang J，Qian D，et a1．Prevalence and related factors of chronic kidney disease(CKD) among long-lived individuals(LLI)over 95 years of age[J]．Arch Gerontol Geriatr，2015， 60(2)：354—358．

[5]陆晨，杨淑芬，岳华．慢性肾脏病的流行病学调查现状[J]．医学综述，2008，14(3)：370．37．

[6]陈香美，周建辉．中国腹膜透析技术发展现状与未来[J]．中国实用内科杂志，2013，33(06)：413-415．

[7]Ghaffari A，Kalantar—Zadeh K，Lee J，et a1．PD First：peritoneal dialysis as the default transition to dialysis therapy[J]．Semin Dial，201 3,26(6)：706—13 [8]2016．2023年中国血液透析行业市场调查与发展趋势预测报告[EB／OL]．智研咨询集团，2015．[2015-1 1-30]http：／／www．chyxx．corn／industry／201604／408774．html

[9]余学清，阳晓．中国腹膜透析现状与展望[J]．中华肾病研究电子杂志，2012，01：12—15．

[10]REED E，CORNER J．Defining the illness trajectory of metastatic breast cancer[J]．BMJ Support Palliat Care，2015，5（4）：358-65

[11] NOKES K M．Applying the chronic illness Trajectory Model to HIV/AIDS [J]．SchInq Nurs Pract，1991，5（3）：197-204

[12] KLIMMEK R，WENZEL J．Adaptation of the illness trajectory framework to describethe work of transitional cancer survivorship [J]．Oncol Nurs Forum，2012，39（6）：E499-510.

[13] SMELTZER S C．Use of the Trajectory Model of nursing in multiple sclerosis [J]．SchInq Nurs Pract，1991，5（3）：219-34

[14] CORBIN J M，STRAUSS A．A nursing model for chronic illness management basedupon the Trajectory Framework [J]．Sch Inq Nurs Pract，1991，5（3）：155-74.

[15]顾宇丹,黄庆锋,金红珍,季艳云,朱振杰. 基于慢性疾病轨迹模式干预的原发性脑胶质瘤老年患者负性情绪、生命质量、癌因性疲乏评分变化[J]. 山东医药,2018,58(11):50-53.

[16]李先梅,张友山,李敏,蔡晓美. 慢性疾病轨迹模式护理在白血病患者中的应用效果[J]. 检验医学与临床,2018,15(13):1982-1984.

[17]张永靖. 慢性疾病轨迹模式护理在结直肠癌患者中的应用[J]. 护理实践与研究,2018,15(09):93-95.

[18]SMELTZER S C．Use of the Trajectory Model of nursing in multiple sclerosis [J]．SchInq Nurs Pract，1991，5（3）：219-34

[19]CORBIN J M．The Corbin and Strauss Chronic Illness Trajectory model: an update[J]．Sch Inq Nurs Pract，1998，12（1）：33-41

[20]CORBIN J M，STRAUSS A．A nursing model for chronic illness management basedupon the Trajectory Framework [J]．Sch Inq Nurs Pract，1991，5（3）：155-74

[21]周雯娟．宫颈癌治疗后患者生活质量与性生活状况的研究 [D]．长沙 中南大学学位论文，2012

[22]张怡,李红梅,戴彧君,翁敏. 维持性血液透析和持续性不卧床腹膜透析患者生存质量的调查研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2013,21(11):47-49.

[23]谢小华,何永成,张斯杏,赵毅. 维持性腹膜透析患者生活质量的研究[J]. 医师进修杂志,2005(05):25-27.

[24]胡雁．质性研究 [J]．护士进修杂志，2006，21（7）：579-581

[25]SCHWANDT T A．Expanding the conversation on evaluation ethics [J]．Eval ProgramPlann，2007，30（4）：400-3

[26]孙振球. 医学统计学 [M]. 北京; 人民卫生出版社. 2011: 531.

[27]倪平，陈京立，刘娜．护理研究中量性研究的样本量估计 [J]．中华护理杂志，2010，45（4）：378-379

任琳，任学芳，郎黎薇，et al．全程无缝隙护理模式在胶质瘤术后患者中的应用[J]．护理学杂志，2013，28（6）：19-21Hays RD，Kallich JD，MaPes DL,eta1．Kidney Disease Quality of Life Short Fonn(KDQOL—SFTM ),versionl l．3:A manual for use and scoring．Washington DC：RAND，1997．http：www．rand．or∥content／dardrandlpubs／papersl20061P7994．pdf[30]王荣英，贺振银，赵稳稳，慢性病管理研究进展［J］．中国全科医学，2016，19( 17) : 1 989 － 1 993．

[31]Corbin JM，Strauss A． A nursing model for chronic illness management based upon the Trajectory Framework［J］． Sch Inq Nurs Pract，1991，5( 3) : 155 － 174．

[32] 王 濯，沈梅芳，吴 超，等．慢性病轨迹模式的研究进展及启示［J］．中国实用护理杂志，2015，31( 4) : 310 － 312．

[33]李颖馨，蒋运兰，易银萍，等．慢性病轨迹框架在国外慢性疾病护理中的应用研究［J］． 护理研究，2016，30( 9) : 3 073 － 3 076．

[34] 黄柳,黄燕林,郭阳化,等.尿毒症腹膜透析患者疾病不确定 感及影响因素研究[J].护理管理杂志,2015,15(1):29-31.

[35]徐海莉, 贾宇, 牛杜鹃, 等. 早期腹膜透析患者疾病不确定感对疾病适应的影响[J]. 郑州大学学报(医学版), 2018,53(04):521-525.

[36]刘赛赛, 单岩, 张琳, 等. 腹膜透析早期患者疾病适应现状及其影响因素分析[J]. 现代预防医学, 2017,44(22):4206-4209.

[37]Packiam V T, Tyson II M D, Tsivian M, et al. The association of anxiety and depression with perioperative and oncologic outcomes among patients with clear cell renal cell carcinoma undergoing nephrectomy[J]. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations, 2020,38(2

):19-41.

[38]罗怡欣. 基于奥马哈系统的护理延伸服务在居家腹膜透析患者中的应用[D]. 广西医科大学, 2018.

[39]WatanabeY, Yoshida G, Hasegawa T, et al. Effect of Perioperative Mental Status on Health-related Quality of Life in Patients With Adult Spinal Deformities[J]. SPINE, 2020,45(2):E76-E82.

[40]李新英. 腹膜透析的居家护理患者需求与对策[J]. 临床医学研究与实践, 2016,1(12):178-179.

[41]黄凤凤, 郑美花, 王璐祯, 等. 永久性肠造口病人自我概念与生活质量相关性研究[J]. 循证护理, 2019,5(10):917-920.

[42]Da S D M, De F H B G, Scatena V T C, et al. Care production for tuberculosis cases:analysis according to the elements of the Chronic Care Model.[J]. Revista da Escola de Enfermagem da U S P, 2016(2):239-246.

[43]张瑶, 郑梅. 基于慢性疾病轨迹模式的护理干预对老年冠心病病人心理、临床症状、自我效能、生活质量的影响[J]. 护理研究, 2019,33(23):4044-4048.

[44]宋新宇. 尿毒症腹膜透析患者疾病不确定感及影响因素研究[J]. 中国实用医药, 2017,12(29):64-65.

[44]李娟. 急性缺血性脑卒中患者不同时期功能、情绪、生活质量轨迹及照护需求的研究[D]. 第二军医大学, 2017.

[45]潘芳芳. 乳腺癌放疗患者应用标准化皮肤护理对放射性皮炎的影响[J]. 按摩与康复医学, 2019,10(13):80-82.

[46]Bohm C, Schick-Makaroff K, MacRae J M, et al. The role of exercise in improving patient-reported outcomes in individuals on dialysis: A scoping review[J]. Semin Dial, 2019,32(4):336-350.

[47]Uchiyama K, Washida N, Morimoto K, et al. Effects of exercise on residual renal function in patients undergoing peritoneal dialysis: a

post-hoc analysis of a randomized controlled trial[J]. Ther Apher Dial, 2020.

[48]宋梦绮, 陈萍丽, 曾杨. 认知行为干预对腹膜透析患者自我管理行为、心理弹性和应对方式的影响[J]. 中国医学创新, 2019,16(32):89-92.

[49]顾宇丹, 黄庆锋, 金红珍, 等. 基于慢性疾病轨迹模式干预的原发性脑胶质瘤老年患者负性情绪、生命质量、癌因性疲乏评分变化[J]. 山东医药, 2018,58(11):50-53.

[50]Pungchompoo W, Parinyajittha S, Pungchompoo S, et al. Effectiveness of a self-management retraining program improving the quality of life of people receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis[J]. Nurs Health Sci, 2019:1-10.

[51]张谦. 运用网络平台进行健康教育对CKD1-2期患者生存质量的影响[D]. 辽宁中医药大学, 2017.

[52]Young V, Balaam S, Orazio L, et al. APPETITE PREDICTS INTAKE AND NUTRITIONAL STATUS IN PATIENTS RECEIVING PERITONEAL DIALYSIS[J]. J Ren Care, 2016,42(2):123-131.

[53]孟恬恬, 唐雯, 周思佳, 等. 腹膜透析病人的预后影响因素[J]. 现代生物医学进展, 2019,19(02):397-400.

[54]陈元捷, 董捷. 增强体力活动改善腹膜透析患者的食欲及营养状况1例[J]. 中国血液净化, 2013,12(04):228-229.

[55]Chung S H, Carrero J J, Lindholm B. Causes of Poor Appetite in Patients on Peritoneal Dialysis[J]. Journal of Renal Nutrition, 2011,21(1):12-15.

J].Disability and rehabilitation,2002,24(17):887-898.DOI:10.1080/09638280210142239.

[16]Re-thinking stroke rehabilitation: the Corbin and Strauss chronic illness trajectory framework[J].Journal of advancednursing,2000,32(3):595-602.

[17]Shaping the course of a marathon: using the Trajectory Framework for diabetes mellitus[J].Scholarly inquiry fornursingpractice,1991,5(3):235-42; discussion 243-8.

[18]Granger BB,Moser D,Germino B,et al.Caring for patients with chronic heart failure: The trajectory model[J].European journal of cardiovascularnursing: journal of the Working Group on CardiovascularNursingof the European Society of Cardiology,2006,5(3):222-227.DOI:10.1016/j.ejcnurse.2006.02.001

[19]Applying the chronic illness Trajectory Model to HIV/AIDS[J].Scholarly inquiry fornursingpractice,1991,5(3):197-204.

[20]Reed E.Defining the illness trajectory of metastatic breast cancer[J].BMJ supportive &palliative care,2015,5(4):358-365.DOI:10.1136/bmjspcare-2012-000415.

[21] BURTON C R．Re-thinking stroke rehabilitation: the Corbin and Strauss chronic illnesstrajectoryframework[J]．JAdvNurs，2000，32（3）：595-602

[22]王濯. 基于慢性疾病轨迹模式的护理干预在原发性胶质瘤患者中的实践性研究[D].苏州大学,2016.

[23]梅彬彬，王 濯，沈梅芬，等． 基于慢性疾病轨迹模式护 理干预对原发性胶质瘤患者生命质量的影响［J］．中国实用护理杂志，2017，33( 12) : 895 － 900．

[24]李先梅,张友山,李敏,蔡晓美.慢性疾病轨迹模式护理在白血病患者中的应用效果[J].检验医学与临床,2018,15(13):1982-1984.

[25]张永靖.慢性疾病轨迹模式护理在结直肠癌患者中的应用[J].护理实践与研究,2018,15(09):93-95.

[26]黄抱娣,茅春霞,吕小林.腹膜透析患者导管破裂的护理及原因分析[J].护理实践与研究,2016,13(16):47-48.

[27]常天颖,单岩,高豆青,刘赛赛,李艳艳,杜理平.居家腹膜透析病人自我护理能力研究进展[J].护理研究,2018,32(04):513-516.

[28]高秀芳,徐建清,任艳丽,黄玲华,张媛媛,张薇.156例居家腹膜透析病人电话随访分析及护理对策[J].全科护理,2016,14(18):1883-1885.

[29]刘双霞. 腹膜透析护理新视角[A]. .2014年河南省腹膜透析护理新进展培训班论文集[C].:河南省护理学会,2014:4.

[30]洪东花,郑志高.分阶段护理干预对糖尿病肾病腹膜透析患者自我护理行为及并发症的影响[J].糖尿病新世界,2017,20(19):137-139.

八、致 谢

三年的学习生活匆匆而过，回首这段人生最重要的历程的时候，最应该感谢的是支持、鼓励、帮助和指导我的众多人士。是他们的支持、鼓励、帮助和指导助我顺利完成硕士论文与学业，特别在此表达诚挚的谢意。

值此论文完成之际，谨向尊敬的恩师以最诚挚的谢意，衷心感谢您对我的悉心指导，严格要求与谆谆教诲，以及生活上的无微不至的关怀。您严谨求实的治学态度，高尚的医德医风，宽容豁达的处世风范以及积极进取的生活态度都是我终生学习的榜样。

感谢研究生处各位老师的培养和教育！

感谢答辩委员会及审稿的各位专家的光临和批评指正！

衷心感谢所有曾经给予我关心与帮助的人们！

向所有帮助过我的各位老师和朋友致以最诚挚的感谢！

深深感谢我的父母，家人及同学，是你们默默的付出、无私的爱是我坚强的后盾，是我前进的动力!

性轨迹模式尿毒症患者行腹膜透析手术中的应用研究

价格 ¥9.90 发布时间 2023年5月7日

下载查看全文内容

已付费？登录 或 刷新