前交叉韧带重建后关节松动术康复效果个体研究

摘要

目的：本研究目的是探讨关节松动术对前交叉韧带重建术后患者康复治疗的效果，通过关节松动术对患者进行康复治疗，以达到缓解患者术后疼痛感、减小膝关节肿胀程度、增加膝关节活动度、增强肌肉力量和维度的目的。方法：本研究运用文献资料法、访谈法、实验法和数理统计法对前交叉韧带从重建术后患者进行深入研究。结果：⑴术后一般情况方面，患者术后切口愈合良好，并无手术感染、关节僵硬、损伤后的静脉血栓；⑵VAS评分方面，患者经过关节松动术康复，术后一周VAS评分为5分膝关节能够维持正常生活，但是仍影响工作，术后3周的VAS评分降至3分，术后第6周，患者VAS评分为1分，患者基本无痛感；⑶膝关节肿胀程度方面，患者在前交叉韧带重建术第一周后膝关节肿胀程度的差值为6，术后第3周的中场程度差值为3，术后第6周的肿胀程度差值为1；⑷伸膝肌肉力量方面，患者股四头肌的力量在术后第1周为18.4kg，在术后第3周为12.9kg，在术后第6周为21.2kg；⑸屈膝肌肉力量方面，患者股二头肌的力量变化在术后第1周为11.1kg，在术后第二周增长到12.9kg，在术后第6周股二头肌的力量增长到13.3kg；⑹肌肉维度方面，患者在进行前交叉韧带重建术后的第一周的大腿肌肉维度为41.4cm，在术后第3周的腿围达到42.1cm，在术后第6周达到42.3cm。结论：关节松动术能够较好的改善患者的膝关节功能情况、缓解患者术后疼痛感、减小膝关节肿胀程度、增加膝关节活动度、增强肌肉力量和维度。

　关键词：关节松动术；前交叉韧带重建；康复治疗

引言

前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament)的主要功能是维持膝关节前后和部分旋转功能的稳定[1]。前交叉韧带的解剖结构呈扁平带状，起止点起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧，附着于股骨外侧髁的内侧[2]。前人的调查研究表明，X的年均ACL损伤患者超过20万，其中高发人群包括足球、篮球、滑雪等运动员和运动爱好者[3]。据统计，65%的ACL损伤患者会出现不同程度的半月板撕裂，即使重建ACL后也有近40%的机率发生半月板损伤。我国有学者研究表明，我国运动员发生前交叉韧带撕裂的概率约为0.47%。随着“全民健身”热潮的兴起，前交叉韧带损伤率正呈逐年上升趋势[4]。运动员或者普通病患发生前交叉韧带损伤后，常规的解决办法是在膝关节关节镜下进行ACL重建手术。ACL重建手术虽然能够帮助韧带完成解剖结构上的恢复，但术后残留的这些后遗症极大地影响了伤者的生活质量[5]。因此，在ACL重建术后进行康复训练就显得尤为重要。

常见的ACL术后康复主要是让患者进行运动康复，基本的训练模式有恢复患者肌肉力量、关节活动程度，观察其步态并且进行本体感觉训练等。大部分的患者在进行ACL重建手术后均能够恢复膝关节正常功能，但仍有部分患者在术后会出现关节外肌肉粘连等情况[6]。关节松动术是一种康复治疗技术，是指在关节的生理运动和附属运动的基础上，治疗者在患者关节可以活动的范围内进行的一种有针对性的很强的手法操作，属于一种被动运动的范畴[7]。由于关节松动术主要是由澳大利人Geoffrey Maitland创立，因此该手法也被称为“澳式手法”和“麦特兰德手法”[8]。常规的麦特兰德关节松动术应用于治疗骨骼肌肉系统功能障碍，通过关节生理运动以及附属运动，将肌肉内错误的力学轴线调整归位，可以减轻患者的多种症状，延缓病情，提高生活质量。此外，关节松动术在增加关节活动度，给关节软骨、软骨盘供给营养，缓解关节痛感，减缓预防关节退变等方面具有良好的效果[9]。

目前，ACL损伤已成为康复医学领域极为重视的问题[10]。尽管现今的医疗技术与康复手段已足够娴熟地对ACL的损伤进行治疗与恢复，但损伤之后，无论是治疗还是康复，都将对伤者自身带来了极大痛苦。因此运动损伤后及时进行康复治疗，恢复日常生活。这也将是体育科学和康复医学领域未来几十年的研究趋势[11]。

　1国内外研究现状

　　1.1相关概念的界定

⑴前交叉韧带

前交叉韧带(Anterior cruciate Ligament,ACL)是维持膝关节稳定的重要结构之一，主要维持膝关节前后向稳定和部分旋转稳定。

⑵关节松动术

关节松动术是一种康复治疗技术，是在关节的生理运动和附属运动的基础上，康复师在患者关节可以活动的范围内进行的一种有针对性的很强的手法操作，属于被动运动[12]。

　1.2国内外研究现状

　　1.2.1关节松动术

关节松动术具有帮助患者进行关节功能恢复、增加关节活动度的效果，还能够增加本体感觉的输入。我国学者研究表明，在常规的运动康复过程中加上关节松动术能够更好更快的帮助患者恢复[13]。岳爽等人对数十组具有膝关节损伤的患者进行观察治疗，并且收集患者膝关节活动度、肌肉力量、肌肉疼痛程度、肌肉肿胀程度等相关数据，经过数据分析后发现，在常规本体感觉训练后，对患者进行关节松动术干预，患者能够达到更好更为迅速的恢复效果[14]。高小平等人对数十名膝关节OA患者进行分组实验，其中实验组出常规药物和物理因子治疗外，加入关节松动术治疗，对照组采用常规治疗，并且实验组的干预周期短于对照组，研究结果发现关节松动术是膝关节OA的行之有效的康复治疗方法[15]。卢彦名等人认为，膝关节出现痛感，是一种连环反应，当下肢关节出现痛感，脊柱神经就会受损，时间一长下肢关节就会出现相应的错位[16]。谢亚芬等人对进行膝关节置换手术的患者进行关节松动术的康复治疗后发现，关节松动术在缓解患者痛感、增加膝关节活动度、预防术后并发症等方面的效果显著[17]。

另外，国内外学者依据关节在运动中的滑动和分离将关节松动术分为五个等级，分别是1级至4级，其分级标准是依照膝关节周围肌肉的紧张程度[19]。1级，在关节活动范围起始端使用，做有频率、低振幅的震动；2级，在关节活动范围允许范围内使用，做较大幅度振幅；3级，在关节活动允许范围内使用，并在接近极限处做较大幅度有节奏震动；4级，在活动范围终末端使用，通过小幅度、高速度的推进打断组织粘连。大量学者研究表明，关节松动术的适用人群包括：患者因外力造成的关节功能障碍，例如关节囊内萎缩、全组织紧张痉挛，关节活动角度降低，关节痛感加剧、关节退行性疾病引起的活动受限，关节本体功能缺失。但正常情况下，关节活动度超出正常范围、关节肿胀程度较为严重、骨折认为愈合且不稳定的患者不建议使用关节松动术进行康复治疗[20]。

1.2.2前交叉韧带损伤

前交叉韧带(AnteriorCruciateLigament,ACL)具有维持膝关节稳定的重要作用，此外还对组织胫骨内旋具有重要意义[21]。ACL是关节内的致密结缔组织，组织结构主要是弹性纤维，通常长四厘米，宽1厘米，ACL的弹性纤维可以分为前内束和后外束。

ACL损伤多发于足球、篮球、橄榄球、曲棍球等运动项目，并且ACL损伤大多发生在进行落地、转身、变向等技术动作中。ACL损伤的发病率呈逐年上升的趋势，有研究指出，ACL的损伤占下关节损伤的46%左右，且发病率达到每10万人就有30人出现ACL损伤。ACL损伤大多是非接触性损伤，且有研究发现认为女性的ACL损伤发病率要高于男性，在进行不同运动项目运动时，女性的ACL损伤风险可能是男性的3-7倍[22]。此外，在发生ACL损伤后，及时进行了ACL重建手术，其损伤复发率比非ACL损伤者的奉献要大很多。

ACL损伤的发病率虽然不高，但是其损伤后所需要进行的重建手术费用、康复治疗费用通常较为昂贵，会对个人经济负担和公共卫生系统造成严重影响，因此，发生ACL损伤会严重影响个人生活质量[23]。ACL损伤后，通常患者的膝骨性关节炎发病奉献会明显升高，可能会导致膝关节松动，不稳定性增大。此外，ACL损伤后可能还会导致膝关节的神经肌肉控制能力下降，有学者发现ACL损伤患者与正常人群对比，其伤侧相较于健测的肌肉控制能力明显下降，且损伤整体的神经肌肉控制能力也明显下降[24]。

　2研究对象与方法

　　2.1研究对象

选取自兴安界首骨伤医院一名确诊前交叉韧带断裂并在本院进行手术的患者，对此患者进行关节松动术干预，该患者姓名：周某；性别：男；年龄：31岁；民族：汉族；籍贯：湖南省。

主诉：跌伤左膝部肿痛、活动受限3天。

现病史：患者自诉于2022年11月28日晚上9时30分在楼梯口不慎跌伤左膝部，当即感左膝部疼痛剧烈，活动受限，不能站立行走，患处逐渐肿胀，无外伤出血，当时无昏迷及呕吐，无头痛头晕、胸闷心悸、腹痛腹胀、大小便失禁等不适。伤后曾送往受伤当地医院，摄片示：1.左膝前交叉韧带断裂，2.左膝外侧副韧带损伤，3.左膝半月板损伤，未做特殊处理，门诊摄片检查后以“左膝前交叉韧带断裂”

术前诊断：1.左膝前交叉韧带断裂，2.左膝外侧副韧带损伤，3.左膝半月板损伤，4.高血压病2级(中危)，5.间歇性完全性左束支传导阻滯。

手术名称：关节镜下左膝前交叉韧带重建及半月板成形术

纳入排除标准：

⑴符合前交叉韧带断裂的诊断标准；

⑵首次进行前交叉韧带断裂重建者；

⑶年龄范围：18-60岁；

(4)后期能够配合完成6个月随访并且资料完整的患者；

(5)对自身手术方案以及自愿参与本实验者。

　2.2研究方法

　　2.2.1文献资料法

本文通过中国知网、万方数据库、Embase、Pubmed等数据库输入主体关键词：关节松动术、前交叉韧带重建、康复效果、Arthroplasty、Anterior cruciate ligament reconstruction、Rehabilitation effect等。将检索到的文献资料进行系统整合、整理归纳、详细阅读，为本研究提供理论支撑。

　2.2.2访谈法

通过走访相关生物力学以及康复学专家，并且在实验前后向主治医生以及相关专业专家教授询问问题，虚心听取专家建议，针对患者的术后情况制定相应的康复内容和方法。并且术后对患者进行康复治疗过程中，询问患者恢复情况。访谈内容如下：

⑴前交叉韧带重建术后的康复内容；

⑵前交叉韧带重建术后的康复方法；

⑶前交叉韧带损伤的特点；

⑷前交叉韧带重建术后康复所需要注意的问题、禁忌症；

⑸针对前交叉韧带重建患者术后采用关节松动术进行康复治疗的治疗方法；

⑹对患者使用关节松动术进行康复治疗时所需要注意的问题。

　2.2.3实验法

本文通过对前交叉韧带损伤患者术后进行为期6周、每周6次、每次15分钟的关节松动术干预，对比实验前、实验中、实验后患者的肌力、膝关节活动度和膝关节稳定性。

　2.2.3.1实验器材

可升降康复治疗床、凳子、量角尺、测力计、弹力带等。

　2.2.3.2测试方法和指标

⑴股四头肌肌力测试：测试前准备高90厘米的凳子一把、测力计一个，让患者正坐在凳子上，膝盖自然下垂，小腿与大腿夹角为90度，将大腿与凳子相互固定，在标准姿势下让患者股四头肌用力伸腿，通过测力计记录患者股四头肌最大等长力量。

⑵股二头肌肌力测试：测试前准备高90厘米的凳子一把、测力计一个，让患者正坐在凳子上，膝盖自然下垂，小腿与大腿夹角为90度，将大腿与凳子相互固定，在标准姿势下让患者股二头肌用力屈腿，通过测力计记录患者股二头肌最大力量。

⑶大腿维度测量：测试前准备卷尺一把，让患者仰卧于床上，身体保持解剖学位置，大腿放松，维度量取位置定在髌骨上沿10厘米处，量取维度后并进行记录。

⑷膝关节伸膝盖活动度测量：测试前准备凳子一把、量角尺一个，让患者坐在凳子上用力将膝盖向前伸，达到最大程度后测量患者胫骨和股骨之间的夹角。

⑸膝关节屈膝盖活动度测量：在护士或者康复治疗师的保护下，让患者克服自身体重向下蹲，达到最大限度是记录胫骨和股骨的夹角。

⑹膝关节疼痛程度测试：采用视觉模拟评分(VAS)对患者的关节疼痛程度进行评分。测试前准备一条正面刻度是0-10cm的游动浮尺，浮尺刻度分别对应无痛感到剧痛的表情简笔画。测试时让患者对目前的膝盖本体感觉，依照浮尺进行选择。VAS的记录时间是术前第一周和术后第一周、第三周、第六周。

⑺膝关节肿胀程度测试：患者术后肿胀指标使用膝关节髌骨中点周径差值表示，通过测量患者术后患侧与健侧膝关节髌骨中点周径，计算差值得出膝关节肿胀情况，均测量3次并计算后取平均值，计算公式：术侧膝关节肿胀程度=术侧膝关节髌骨中点周径-健侧膝关节髌骨中点周径。记录患者术后第1周、第3周、第6周时膝关节髌骨中点周径差值结果。

　2.2.3.3关节松动术治疗方法

⑴关节松动术的操作手法

1.向前滑动：让患者仰卧在可升降治疗床上，保持髋部微屈，膝关节屈90度，足底与床接触，康复师将双手俯卧在ACL重建术后的膝关节周围，使用大腿将患者踝关节固定，俩手大拇指放于胫骨前方，触摸胫骨、股骨关节面，通过躯体向后用力让患者胫骨向前滚动，让胫骨平台在康复师的作用下达到向前滚动的效果，从而达到改善膝关节的伸展程度的效果。2.向后滑动：此操作体位要求康复师和向前滑动的姿势一样，但此时要求康复师向相反的方向用力，让胫骨平台在康复师用力的情况下达到向后滑动的状态，从而达到增加膝关节屈曲程度的效果。3.内收：康复师让患者呈仰卧位，并且让髋关节外旋、膝关节伸直。康复师一手按压住患者内侧胫骨结节，另一只手拖住外侧足跟，相向用力，保持肘关节伸直，治疗师利用躯干侧屈带动，使受试者胫股关节向伸展位内收方向松动。4.外展：康复师让保持患者仰卧位，髋关节内旋、膝关节伸直。康复师师一手按住外侧胫骨结节，另一只手拖住外侧足跟，相向用力，伸直肘关节，并且躯干侧屈加旋转合力方向带动，让患者胫股关节向伸展位外展方向松动。

技术分级与作用

⑵关节松动术的技术分级和相应作用

1级，在关节活动范围起始端使用，做有频率、低振幅的震动；

2级，在关节活动范围允许范围内使用，做较大幅度振幅；

3级，在关节活动允许范围内使用，并在接近极限处做较大幅度有节奏震动；

4级，在活动范围终末端使用，通过小幅度、高速度的推进打断组织粘连。

本研究主要采用1级和2级手法。

　　2.2.4数理统计法

对已经收集的资料和调查得到的数据采用Excel软件进行整理，采用描述性统计进行数据分析。

　3结果

　　3.1前交叉韧带重建术后一般情况

通过对该患者进行定期门诊或线上复诊的结果进行复核发现，患者术后切口愈合良好，并无手术感染、关节僵硬、损伤后的静脉血栓等情况。

　3.2实验周期内患者膝关节VAS评分变化

图3-1患者膝关节VAS评分变化

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　3.3实验周期内患者膝关节肿胀差值变化

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根据测试结果显示，该患者在前交叉韧带重建术第一周后膝关节肿胀程度的差值为6；术后第3周的中场程度差值为3；术后第6周的肿胀程度差值为1。由测试结果并且经过与主治医生请教后发现，该患者在术后经过关节松动术康复治疗后的关节肿胀程度得到了更为迅速的缓解，尤为在术后第一周和术后第三周患者的膝关节肿胀程度的恢复速度较快，在术后第6周的关节肿胀程度和正常的恢复速度相一致。

由该患者在术后膝关节的肿胀程度可以看出，本实验中所采用的关节松动术对于患者具有较为良好的降低膝关节肿胀程度的效果。尤其是在术后1周到3周这个时间段，关节肿胀程度明显下降，经过对专家进行咨询访谈，关节松动术也得到的专家的认可，专家表示：正常情况下，患者在术后第三周的关节肿胀程度在4-5左右，说明关节松动术对该患者具有很好的减轻关节肿胀程度的效果。

　3.4实验周期内患者膝关节活动度变化

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由测试结果可得图3，由数据可以看出，在伸膝角度上，该患者在术后第1周的伸膝角度能够达到20度，在术后第3周的伸膝角度达到5度，在术后第6周患者的膝盖已经能够完全甚至，伸直角度达到0度。另外，患者的膝关节在向后屈的变化角度在术后第1周仅能达到80度，在术后第3周达到91度，在术后第6周达到132度，与第一周的相比增大了52度。由此可见，关节松动术应用于前交叉韧带重建后的患者的康复治疗具有良好的改善膝关节活动度的效果。

由该患者在术后膝关节的活动程度可以看出，本实验中所采用的关节松动术对于患者具有较为良好的改善膝关节活动程度的效果。尤其是在术后3周到6周这个时间段，关节肿胀活动角度明显增大，经过对专家进行咨询访谈，关节松动术也得到的专家的认可，专家表示：正常情况下，患者在术后第三周的关节活动角度，屈膝角度在110左右，二经过关节活动术的康复治疗后，屈膝活动角度达到了132度，说明关节松动术对该患者具有很好的改善关节活动度的效果。

　3.5实验周期内患者伸膝、屈膝力量变化

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由测试结果可得表2，由表2中数据可以看出，患者在伸膝所用肌肉，也就是股四头肌的力量变化在术后第1周为18.4kg，在术后第3周为12.9kg，在术后第6周为21.2kg。术后第6周的肌肉力量与术后第1周相比共增长2.8kg。此外在屈膝所用肌肉，也就是股二头肌的力量变化在术后第1周为11.1kg，在术后第二周增长到12.9kg，在术后第6周股二头肌的力量增长到13.3kg，与术后第一周相比共增长了2.2kg。

由该患者在术后膝关节的力量变化可以看出，本实验中所采用的关节松动术对于患者具有较为良好的改善膝关节活动力量的效果。尤其是在术后3周到6周这个时间段，关节肿胀活动角度明显增其中伸膝力量增加了2.8kg，屈膝力量增加了2.2kg，经过对专家进行咨询访谈，关节松动术也得到的专家的认可，专家表示：关节松动术对该患者具有很好的改善关节力量的效果。

3.6实验周期内患者大腿肌肉维度变化

图3-3术后患者大腿肌肉维度变化(单位：cm)

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由该患者在术后肌肉维度变化可以看出，本实验中所采用的关节松动术对于患者具有较为良好的恢复肌肉维度的效果。尤其是在术后1周到3周这个时间段，肌肉维度活动角度明显增大，经过对专家进行咨询访谈，关节松动术也得到的专家的认可，专家表示：正常情况下，患者不进行康复治疗的肌肉维度增长效果明显慢于使用关节松动术进行康复治疗的患者，说明关节松动术对该患者具有很好的恢复肌肉维度的效果。

4结论与建议

　　4.1结论

⑴本研究是个案研究，研究结果可充分说明关节松动术是一种对前交叉韧带重建术后的患者进行康复治疗的良好手段和办法，对于缓解患者在ACL重建术后的膝关节疼痛感具有良好缓解效果，能够较好的改善患者的膝关节功能情况。

⑵ACL重建术后的患者经过关节松动术的康复治疗后，其关节肿胀程度得到明显的消退，在术后第1周到术后第3周这一周期内的恢复速度明显加快。

⑶ACL重建术后的患者经过关节松动术的康复治疗后，其膝关节的活动角度能够明显改善，尤为表现在屈膝角度上，在术后的第3周到术后第6周这一周期内，膝关节膝关节活动角度的变化幅度最大。

⑷ACL重建术后的患者经过关节松动术的康复治疗后，其大腿肌肉维度得到明显增加。

⑸经过访谈患者后发现，关节松动术相较于传统康复治疗具有副作用小、安全性高、效果更为明显、受治疗者的满意程度更高的优势。

　4.2建议

⑴由本研究的结果可以看出，关节松动术对于ACL重建术后患者的康复治疗效果较为理想。建议将关节松动术作为一种对ACL重建术后的理想康复手段，值得将关节松动术进行临床推广和进一步的研究。

⑵由于本研究属于个案研究，在对于其他患者进行关节松动术的干预时要考虑个体差异，根据不同患者的自身情况，制定特定的康复治疗方案，并实时根据患者的反馈意见进行调整改善，以求达到最佳康复效果。

⑶在完成关节松动术的康复治疗周期后，建议患者养成良好的运动习惯，合理地进行体育锻炼，积极锻炼膝关节力量后还要进行合理地放松活动，改善膝关节的活动度。

5不足与展望

由于本文采用的研究方法是个案研究，虽然对该患者的康复手段具有一定的针对性，且效果较好，但是受限于样本量较小，且未设置对照组的缘故，无法用大样本量的康复实验去探讨关节松动术对前交叉韧带重建患者术后的康复效果。在后期的实验中，仍需要加大样本量，增加膝关节的结局指标去全面论证关节松动术的改善效果。

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　致谢

本文是在老师精心指导和大力支持下完成的。老师以其严谨求实的治学态度、高度的敬业精神、兢兢业业、孜孜以求的工作作风和大胆创新的进取精神对我产生重要影响。他渊博的知识、开阔的视野和敏锐的思维给了我深深的启迪。我还要特别感谢班导对我实验以及论文写作的指导，她为我完成这篇论文提供了巨大的帮助。另外，还要感谢学院全体老师们的关心与爱护。